Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Приложение N 3
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи (лишения)
разрешения на занятие народной
медициной в Республике Бурятия
Министру здравоохранения
Республики Бурятия

__________________________________

Фамилия, имя, отчество

(при наличии) гражданина

__________________________________

Паспортные данные

__________________________________

Адрес по месту жительства

__________________________________

Адрес по месту регистрации

__________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на занятие народной медициной

Прошу выдать разрешение на занятие народной медициной на территории Республики Бурятия с использованием следующих методов оздоровления:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Адрес, по которому предполагается осуществлять занятие народной медициной:

____________________________________________________________________ _______

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Министерству здравоохранения Республики Бурятия на обработку моих персональных данных со дня подачи настоящего заявления и в течение срока действия разрешения на занятие народной медициной на территории Республики Бурятия. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления мною в Министерство здравоохранения Республики Бурятия письменного уведомления.

К настоящему заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата: ___________ Подпись: _________________