Приложение 24.7.. Правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проводимой методом АТЭ КМП

Приложение 24.7.

Правила

составления экспертного заключения по результатам экспертизы

качества медицинской помощи, проводимой методом АТЭ КМП

Экспертное заключение строится по стандартной форме и включает общую, констатирующую и завершающую части. Основой для составления экспертного заключения по отдельному случаю является протокол экспертизы, по совокупности случаев - аналитический отчет по результатам экспертизы КМП.

1. Экспертное заключение по результатам

экспертизы КМП в отдельном случае

Общая часть содержит основные сведения о поводе, инициаторе, задачах экспертизы; о пациенте и анализируемой медицинской документации; об эксперте, методе экспертизы КМП и др.

Констатирующая часть содержит краткое описание наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей и наиболее значимых негативных следствий, а также указание класса КМП. Содержание констатирующей части соответствует содержанию протокола экспертизы, но излагается без применения формализованных терминов.

Завершающая часть содержит выводы как ответы на поставленные вопросы, и, при необходимости, рекомендации (о проведении дополнительных исследований, освидетельствования больного, тематической экспертизы КМП и т.д.). При использовании программных средств АТЭ КМП применяется электронный формат экспертного заключения, сведения в его общую часть переносятся из паспортной части протокола экспертизы в автоматическом режиме.

Структура экспертного заключения по отдельному случаю представлена ниже.

2. Экспертное заключение по результатам

экспертизы КМП по совокупности случаев

Общая часть экспертного заключения содержит сведения:

- повод для экспертизы, включая цель, задачи экспертизы, вопросы к экспертам КМП;

- состав исполнителей (организатор экспертизы, руководители экспертных групп, состав экспертов);

- характеристика исследуемой совокупности;

- характеристика качественного и количественного состава выборки с указанием использованных методических приемов предупреждения случайных и систематических ошибок;

- метод экспертизы КМП, статистические методы.

Констатирующая часть имеет различия для экспертных заключений по однородной совокупности, которая не подлежит стратификации и при анализе которой не применяются методы статистического контроля качества процессов, и сложной совокупности, которая может быть стратифицирована по разным факторным признакам (заболеваниям, врачам).

1) Констатирующая часть экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в однородной по заболеванию (виду помощи) совокупности включает:

- описание типичных и наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий для состояния компонентов КМП;

- описание количественных показателей КМП (показатели рисков, структуры КМП).

2) Констатирующая часть экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в неоднородной совокупности содержит:

- характеристика статистического состояния системы оказания помощи (стабильное, нестабильное);

- результаты группировки элементов нестабильной системы (врачей, видов помощи, групп заболеваний) по уровню показателей КМП (лучше системного, системный, хуже системного уровня);

- характеристика степени влияния отдельных элементов системы на общие показатели КМП по результатам анализа Парето;

- характеристика типичных и наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий для состояния компонентов КМП в элементах системы, имеющих наибольшее значение для показателей КМП.

Завершающая часть экспертного заключения содержит выводы как ответы на поставленные вопросы (задачи) и рекомендации по мерам, направленным на улучшение КМП.

Экспертное заключение является основой для составления проекта управленческого решения (приказа) по мерам, направленным на улучшение КМП.

Приложением к экспертному заключению по совокупности случаев является аналитический отчет по результатам экспертизы КМП.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                           Экспертное заключение

             по случаю оказания медицинской помощи больному

                (проведение экспертизы методом АТЭ КМП)

                          1. Общая часть

     1.1. Инициатор экспертизы - ________________________________________

     1.2. Повод для проведения экспертизы _______________________________

     1.3. Медицинская организация (клинической подразделение)____________

_________________________________________________________________________

     1.4. Медицинский документ - ________________________________________

     1.5. Сроки  лечения - ______________________________________________

     1.6. ФИО пациента - ________________________________________________

     1.7. Дата рождения - _______________________________________________

     1.8. Диагноз - _____________________________________________________

     1.9. Патологоанатомический  диагноз  (в  случае  летального  исхода)

_________________________________________________________________________

     1.10. Лечащий врач -________________________________________________

     1.11. ФИО,  специальность  и  квалификационная  категория  экспертов

_________________________________________________________________________

     1. 12. Перечень основных научно-методических документов(39)

     1.13. Вопросы к эксперту - _________________________________________

     1.15. Метод экспертизы КМП -________________________________________

                        2. Констатирующая часть

     2.1. Основные дефекты, их следствия и причинно-следственные связи

_________________________________________________________________________

     2.2. Характеристика КМП (нужное подчеркнуть)

       Надлежащее КМП.

I

II

III

IV

V

VI

       класс КМП (отметить - Х):

                            3. Завершающая часть

     Выводы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Рекомендации.

     Подписи организатора экспертизы и эксперта КМП.

     ____________________

     (39) Заполняется по требованию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                           Экспертное заключение

                   по результатам экспертизы качества

                    медицинской помощи методом АТЭ КМП

                            1. Общая часть

     1.1. _______________________________________________________________

                    Наименование медицинской организации

     1.2. Экспертом - организатором _____________________________________

     Наименование  СМО; Ф.И.О., специальность, квалификационная категория

_________________________________________________________________________

     организовано  проведение  экспертизы  качества  медицинской  помощи,

оказанной гражданину на основании: (нужное подчеркнуть)

     обращения застрахованного гражданина (его представителя);

     результатов медико-экономического экспертного контроля;

     плановой  проверки  выполнения  МО  обязательств  по договору со СМО

(ТФОМС)

     1.3. Первичная  медицинская документация _________________N ________

        Нужное вписать (история болезни, амбулаторная карта и т.д.)

     1.4.  дата  начала  __________ завершения ________ страхового случая

     1.5. дата начала ___________ завершения _____________ экспертизы КМП

     1.6. Ф.И.О. пациента(40) ___________________________________________

     1.6.1. Данные паспорта______________________________________________

     1.6.2. Данные полиса _______________________________________________

     1.7. Диагноз:(основной, сопутствующий, осложнения) _________________

     1.7.1. Патологоанатомический диагноз _______________________________

_________________________________________________________________________

     1.8. Экспертом(ами) КМП - __________________________________________

              Ф.И.О., специальности, квалификационные категории экспертов

_________________________________________________________________________

     1.9. Вопросы к экспертам КМП - _____________________________________

     1.10. Метод экспертизы КМП -________________________________________

     1.11. Вид экспертизы _______________________________________________

                       2. Констатирующая часть

     2.1.       Основные    дефекты    оказания    медицинской    помощи,

причинно-следственные    связи   между  ними,  негативные  следствия  для

пациента ________________________________________________________________

     2.2. Несоблюдение гарантий медицинской помощи надлежащего качества

                    (обвести номер нарушенных обязательств).

     Обеспечивать    прерывание  (замедление)  исходного  патологического

процесса (состояния)

     Не  затруднять  прерывание  (замедление)  исходного  патологического

процесса (состояния)

     Не ускорять развитие исходного патологического процесса (состояния)

     Не   провоцировать  возникновение  нового  патологического  процесса

(состояния)

     Не создавать условий, приводящих к преждевременной смерти пациента

     Не создавать условий, приводящих к инвалидизации пациента

     Не  создавать  условий,  приводящих  к  снижению трудовой активности

пациента

     Не допускать перерасход или недоиспользование ресурсов диагностики

     Не допускать перерасход или недоиспользование ресурсов лечения

     Не допускать недоиспользование или перерасход врачебных ресурсов

     Не допускать недоиспользование или перерасход финансовых ресурсов

     Не  затруднять  проведение  диагностических  мероприятий  на  этапах

медицинской помощи

     Не затруднять постановки диагноза на этапах медицинской помощи

     Не затруднять проведение лечения на этапах медицинской помощи

     Не  создавать  условий  приводящих  к  снижению  трудовой активности

окружающих пациента людей

     Не затруднять оценку диагностических мероприятий

     Не затруднять оценку диагноза

     Не затруднять оценку лечения

     Не затруднять оценку принятого тактического решения

     2.3. Характеристика КМП

        (нужное подчеркнуть).

     2.3.1. Надлежащее.

     2.3.2. Ненадлежащее, указать класс

              (нужное отметить - Х):

I

II

III

IV

V

VI

                        3. Завершающая часть.

     3.1. Выводы (ответы экспертов на поставленные вопросы):

3.1.1.___________________________________________________________________

3.1.2. __________________________________________________________________

     3.2. Рекомендации.

3.2.1. __________________________________________________________________

3.2.2. __________________________________________________________________

     Подписи организатора экспертизы и экспертов КМП.

     Подпись руководителя подразделения

     Подпись руководителя организации

__________________

     (40)  Для  экспертизы  КМП  отдельного  случая  оказания медицинской

помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                     Акт реэкспертизы* по результатам

            медико-экономической экспертизы/экспертизы качества

           медицинской помощи (нужное подчеркнуть) методом АТЭ КМП

     На      основании    приказа    директора    территориального  фонда

обязательного  медицинского  страхования  ________________  (название) от

"__" ________________ 201_ г. N ____________

     Экспертами     (специалист-эксперт/эксперт   качества   медицинской

помощи  -  нужное  подчеркнуть):  ____________  (должность) _____________

(ФИО) ____________ (должность) __________________ (ФИО)

     проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),

     проведенной СМО ____________________________________________________

                                     наименование СМО

     Адрес местонахождения СМО __________________________________________

     Дата проведения проверки ___________________________________________

     Проверка  проведена за период с "__" ________ 201_ г. по "__" ______

201_ г.

     в медицинской организации __________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование медицинской организации, город, район

Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных

из них: стационарной помощи - ______________________,

медицинской помощи в дневном стационаре - _________________,

амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.

СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______________ случаев (___%):

из них: стационарной помощи - _____________________________ случаев (___%),

медицинской помощи в дневном стационаре - _________________ случаев (___%),

амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________ случаев (___%).

При этом СМО выявлено ________________ случаев (___%) нарушений, допущенных

при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

1. Проведена реэкспертиза _____________ случаев (___%).

2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными,

экспертное заключение специалистов  ТФОМС  совпало с экспертным заключением

СМО в ___________ случаях (___%), а именно:

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного	Период лечения	Код лечебного отделения	Диагноз или код МКБ-10

     2.1.    По    _________________    случаям    (___%)   специалистами

территориального  фонда  обязательного  медицинского страхования выявлены

нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные СМО.

     Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

     -    N    п/п,  N  полиса  обязательного  медицинского  страхования,

период  лечения,    количество  койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф

законченного  случая,   диагноз   (основной,   сопутствующий), категория

 (работающий, неработающий);

     -    дефекты  медицинской  помощи/нарушения при оказании медицинской

помощи  в  соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку, допущенные

медицинской организацией, но не выявленные СМО;

     -    экспертное    заключение  специалистов  территориального  фонда

обязательного  медицинского  страхования  формулируется согласно договору

со  СМО    с  указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых

санкций, наименования нарушений.

     Сумма  по  счету  ___________ руб., сумма финансовых санкций _______

руб.

     3.    Проведена  реэкспертиза  _______  случаев  с  выявленными  СМО

нарушениями  в  медицинской    организации  и оказании медицинской помощи

застрахованным лицам.

     По    ________      случаям    (___%)   экспертное  заключение  СМО

совпало   с экспертным   заключением  специалистов территориального фонда

обязательного медицинского страхования, а именно:

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного	Период лечения	Код лечебного отделения	Диагноз или код МКБ-10

     3.1.  По  ___________  случаям (___%) специалистами территориального

фонда  обязательного    медицинского  страхования  выявлены   нарушения,

допущенные специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).

     Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

     -    N    п/п,  N  полиса  обязательного  медицинского  страхования,

период  лечения,    количество    койко-дней    (посещений, услуг, УЕТ),

тариф,      диагноз  (основной,  сопутствующий),  категорию  (работающий,

неработающий);

     - суть выявленного СМО нарушения;

     - экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;

     - нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.

     Экспертное    заключение    специалистов    территориального   фонда

обязательного  медицинского   страхования формулируется согласно договору

с  СМО  с указанием номера  пункта  перечня  нарушений  и сумм финансовых

санкций, наименования нарушений.

     Сумма по счету ____________ руб.

     Необоснованно  удержанная  СМО с медицинской организации сумма _____

руб.

     Сумма финансовых санкций ___________ руб.

     4.      Выводы:   Экспертное   заключение  СМО  и  территориального

фонда   обязательного    медицинского  страхования  совпало  в  _________

случаях (___%),

     выявлено    нарушений,  допущенных  СМО  в  организации и проведении

МЭЭ/ЭКМП  (нужное    подчеркнуть)   в  _________  случаях  (___%),  в том

числе по видам нарушений с указанием количества и сумм.

     5.      Предложения:      Подлежит      восстановлению  медицинской

организации  отдельным    платежным   поручением необоснованно удержанная

сумма  в  размере ________ руб.

     Подлежит    перечислению   за  счет  собственных средств СМО на счет

ТФОМС финансовые санкции в размере _________ руб.

     Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

         ______________________________ ФИО ____________ подпись

         ______________________________ ФИО ____________ подпись

         ______________________________ ФИО ____________ подпись

    Директор территориального фонда обязательного медицинского  страхования

________________________ ФИО ____________ подпись

    С актом ознакомлены:

    Руководитель СМО _____________________ ФИО ___________ подпись

                             М.П.

    Руководитель медицинской организации _____________ ФИО ________ подпись

                                              М.П.

--------------------------------

Примечания:

 * повторной экспертизы.