Приложение N 7. Заявление о согласии на назначение уполномоченным представителем (уполномоченным представителем по финансовым вопросам)

Приложение N 7
к Перечню документов, представляемых
кандидатами и избирательными объединениями в
окружную избирательную комиссию при
проведении дополнительных выборов депутата
Законодательного Собрания Приморского края по
одномандатному избирательному округу N 5,
назначенных на 14 сентября 2014 года

     В избирательное объединение

     ____________________________________________

     (наименование избирательного объединения)

     или

     Кандидату  в  депутаты Законодательного Собрания Приморского края

     по одномандатному избирательному округу N 5

     от ____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                               Заявление

         о согласии на назначение уполномоченным представителем

         (уполномоченным представителем по финансовым вопросам)

     В  соответствии  со  статьей  36  Избирательного кодекса Приморского

края я,

     ___________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

     даю   согласие  на  назначение  меня  уполномоченным  представителем

(уполномоченным представителем по финансовым вопросам)

     ______________________________________________________

     (наименование  избирательного объединения или фамилия, имя, отчество

кандидата) О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения _______  ____________ ______ года,

                   (число)    (месяц)

     -------------------------------------------------------------------,

     (вид  документа,  серия  и номер паспорта или документа, заменяющего

паспорт гражданина, и дата его выдачи)

     адрес места жительства ____________________________________________,

     (наименование  субъекта  Российской Федерации, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

     основное место работы или службы, род занятий ______________________

     (наименование   основного   места   работы  или  службы,  занимаемая

должность

     -------------------------------------------------------------------,

     (в  случае  отсутствия   основного  места  работы  или  службы - род

занятий))

     контактный телефон ________________________________________________.

     (подпись)                                 (фамилия, инициалы)

                                               "____" __________ 20__года