Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"
в электронном виде

В администрацию муниципального
__________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
образования Веневский район
__________________________________________
муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________________ _______

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

____________________________________________________________________ ______________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________ ______________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

____________________________________________________________________ ______________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

____________________________________________________________________ ______________

интересы)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Место нахождения жилого помещения: _______________________________________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ ______________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение.

____________________________________________________________________ ______________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________ ______________

Собственник (и) жилого помещения: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить _________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и

__________________________________________________ жилого помещения, занимаемого на

перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

____________________________________________________________________ ______________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______ 20__ г. по "___" _____ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______________ по __________________

часов в _____________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима -проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от

"___" ___________ 20__ г. N ___________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись1*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _____

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

____________________________________________________________________ ____________

и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

заверенная копия)

_______________________________ на _____________________________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______________________________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____________________________________________________________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)

на ___________________________________________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на _________________________________ листах (при необходимости);

6) иные документы:______________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" ___________ 20__ г.		_________________________		____________________
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г.		_________________________		____________________
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г.		_________________________		____________________
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г.		_________________________		____________________
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

____________________________________________________________________ _________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20__ г.

N _________________________________________________________________

Расписку получил "___" ___________ 20__ г.

______________________________________________________

(подпись заявителя)

______________________________________________________

(должность,

_________________________________________________ ___________________

Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)

____________________________________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с представлением отметки об этом в графе 5.

______________________________________

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).