Приложение 3. Заявление о согласии на использование персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

______________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,
осуществляющего принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

Заявление
о согласии на использование персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

представляющий установленные документы в ________________________________________

(наименование органа учета)

________________________________________________________________в отношении себя,

членов моей семьи: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

настоящим выражаю согласие на использование персональных данных, содержащихся в предоставленных документах.

(подпись)

"___" ______________ 20 ____ г.

Подпись гр. ________________________________________________

подтверждаю.

___________________________________

____________________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина)

(подпись) М.П.