Приложение N 3. Анкета-заявление (тематический запрос)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации по запросам,
поступившим в государственный архив
Тульской области"

Оформление тематического запроса

Государственное казенное учреждение

"Государственный архив Тульской области"

Анкета-заявление
(тематический запрос)

Отметка о льготах: _____________________________

Удостоверение N ________ от "____" ______20 г.

1. Фамилия, имя, отчество заявителя ___________________________________

2. Адрес и телефон ____________________________________________________

3. Цель запроса (научная работа, подтверждение имущественных прав,

назначение пенсии,

____________________________________________________________________ _______

(нужное подчеркнуть, другое указать) приватизация)

4. Куда запрашивается справка (суд, ЗАГС, органы исполнительной

власти) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

5. Вид, дата, номер запрашиваемого документа и орган власти

(учреждение), которым он принят (утвержден) _______________________________

____________________________________________________________________ _______

6. Дата события, хронологические рамки ________________________________

7. Краткое содержание запроса (образование, реорганизация, ликвидация

организации (учреждения, предприятия), выделение земельного участка, ввод

в эксплуатацию объектов, предоставление квартиры, подтверждение родственных

связей, образование, переименование, изменение

административно-территориальной принадлежности населенного пункта, района,

переименование улицы) (нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______

8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и

можете предъявить копии

    /----\

    |    | ВЫСЛАТЬ ПОЧТОЙ        В  КОЛИЧЕСТВЕ _____ ЭКЗ.

    |    |

    \----/

Примечание: Оплата информационной услуги осуществляется заявителем в порядке полной оплаты до оказания услуги. Поиск информации (оказание услуги) осуществляется с момента получения сведений об оплате в течение 30 дней. Государственное казенное учреждение "Государственный архив Тульской области" не гарантирует наличие запрашиваемых сведений. В случае необнаружения сведений архивом выдается информационное письмо об их отсутствии.

Подпись _________

Дата ____________