Приложение 3. Жалоба на действие (бездействие) администрации муниципального образования Щекинский район или его должностного лица

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление пользователям автомобильных
дорог местного значения информации о состоянии
автомобильных дорог в границах муниципального
образования Щекинский район"

Образец
жалобы на действие (бездействие) администрации
муниципального образования Щекинский район или его должностного лица

Исх. от _____________ N ____

Наименование отдела (комитета, управления)

Жалоба

*  Полное  наименование  юридического  лица,  Ф.И.О. физического лица____________

____________________________________________________________________ ________

 * Местонахождение  юридического   лица, физического лица ______________________

____________________________________________________________________ _________

(фактический адрес)

Телефон: _____________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________________________________

Код учета: ИНН _______________________________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица ________________________________________

* на действия (бездействие):

____________________________________________________________________ _________

(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа )

* существо жалобы:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия),

указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно

с действием (бездействием) со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации

МП

(подпись руководителя юридического лица, физического лица)