Приложение N 5. Заявление застрахованного лица об установлении связи страхового случая с исполнением должностных обязанностей застрахованным лицом

Приложение N 5
к Перечню
документов, необходимых для принятия решения
об осуществлении страховой выплаты
по обязательному государственному страхованию
государственных гражданских служащих
Тульской области

В комиссию по обязательному государственному

страхованию государственных гражданских

служащих Тульской области

____________________________________

(наименование государственного органа)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

заявление.

В связи с наступлением у меня страхового случая, предусмотренного пунктом 3 статьи 4 Закона Тульской области от 1 апреля 2013 года N 1895-ЗТО "Об обязательном государственном страховании государственных гражданских служащих Тульской области", прошу установить наличие связи данного страхового случая с исполнением должностных обязанностей.

Обстоятельства, при которых наступил страховой случай: ____________________

____________________________________________________________________ __.

Договор страхования ___________________________________________________.

(указать реквизиты договора страхования)

Приложение:

заявление о страховой выплате

копия справки (заключения) медицинского учреждения

"____"______________20____ г.

____________________________ (подпись заявителя)