Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Тульской области от 17 июня 2013 г. N 288 "О перечне документов, необходимых для принятия решения об осуществлении страховой выплаты по обязательному государственному страхованию государственных гражданских служащих Тульской области"
- Приложение. Перечень документов, необходимых для принятия решения об осуществлении страховой выплаты по обязательному государственному страхованию государственных гражданских служащих Тульской области
- Приложение N 4. Заявление застрахованного лица об осуществлении страховой выплаты
Приложение N 4. Заявление застрахованного лица об осуществлении страховой выплаты
Приложение N 4
к Перечню
документов, необходимых для принятия решения
об осуществлении страховой выплаты
по обязательному государственному страхованию
государственных гражданских служащих
Тульской области
В __________________________________
(наименование страховой организации)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
заявление.
Прошу осуществить мне страховую выплату в связи с наступлением у меня страхового случая, предусмотренного пунктом 2 статьи 4 Закона Тульской области от 1 апреля 2013 года N 1895-ЗТО "Об обязательном государственном страховании государственных гражданских служащих Тульской области", вследствие которого мне установлена инвалидность ____ группы.
Страховую выплату прошу перечислить на счет N _________________________,
открытый в ____________________________________________________________.
(наименование и адрес кредитной организации)
|
"____"______________20____ г. |
____________________________ (подпись заявителя) |