Приложение N 3. Заявление застрахованного лица об установлении связи страхового случая с исполнением должностных обязанностей застрахованным лицом

Приложение N 3
к Перечню
документов, необходимых для принятия решения
об осуществлении страховой выплаты
по обязательному государственному страхованию
государственных гражданских служащих
Тульской области

В комиссию по обязательному государственному

страхованию государственных гражданских

служащих Тульской области

____________________________________

(наименование государственного органа)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

заявление.

В связи с наступлением у меня страхового случая, предусмотренного пунктом 2 статьи 4 Закона Тульской области от 1 апреля 2013 года N 1895-ЗТО "Об обязательном государственном страховании государственных гражданских служащих Тульской области", прошу установить наличие связи данного страхового случая с исполнением должностных обязанностей.

Обстоятельства, при которых наступил страховой случай: ___________

__________________________________________________________________.

Договор страхования _______________________________________________.

(указать реквизиты договора страхования)

Приложение:

заявление о страховой выплате

справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы;

копия выписки из ________________________________

"____"______________20____ г.

____________________________ (подпись заявителя)