Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 24 августа 2018 г. по делу N 33-34362/2018

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего фио,

судей фио, фио,

с участием прокурора фио,

при секретаре фио,

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи фио дело по апелляционной жалобе представителя наименование организации по доверенности фио на решение Тимирязевского районного суда адрес от дата по гражданскому делу по иску фио к наименование организации

о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда, которым постановлено:

Исковые требования фио к наименование организации о возмещении материального ущерба и морального вреда - удовлетворить частично.

Взыскать с наименование организации в пользу фио в счет возмещения материального ущерба в размере сумма.

Взыскать с наименование организации в пользу фио в счет возмещения компенсации морального вреда в размере сумма,

УСТАНОВИЛА:

фио обратилась в суд с иском к наименование организации о возмещении материального ущерба в размере сумма, компенсации морального вреда в размере сумма, взыскании судебных расходов.

Свои требования мотивирует тем, что дата заключила с наименование организации договор о предоставлении медицинских услуг N СЧП 6226. Истец обратилась в наименование организации с жалобами на периодические боли в области гайморовой пазухи слева, был выставлен диагноз: хронический одентогенный гайморит слева от зуба 27. В соответствии с заключенным договором ответчик взял на себя обязательство оказать фио платные медицинские услуги, определенные планом лечения. Истцом за оказанные медицинские услуги было оплачено сумма дата истцу была проведена операция и удален зуб 27. Макропрепарат - измененная ткань в области синуса с зернистой поверхностью отправлен на гистологическое исследование. Была назначена антибактериальная терапия. В конце дата состояние здоровья истца стало ухудшаться, она обратилась за оказанием медицинской помощи к специалистам Московского научно-исследовательского онкологического института им. фио. В сентябре при контрольном обследовании у истца было выявлено наличие папилломатозного плоскоклеточного неороговевающего рака с микрофокусами начала инвазии в субэпителиальную основу. В период с дата по дата истец находилась на стационарном лечении в МНИОИ им. фио. дата истцу была проведена операция по удалению опухоли верхнечелюстной пазухи слева с РЧА-раневой поверхности. В период с дата по дата в очередной раз находилась на стационарном лечении в МНИОИ им. фио с диагнозом: рак слизистой верхнечелюстной пазухи слева pTisN0M0, состояние после лечения в дата Продолженный рост опухоли pT2N0M0.

Кроме оказания медицинских услуг, ответчик взял на себя обязательство провести гистологическое исследование биопсийного материала и материала, полученного при хирургическом вмешательстве. дата при проведении операции и удаления 27 зуба у истца, измененная ткань в области синуса с зернистой поверхностью отправлена на гистологическое исследование, дата данный образец был направлен на гистологическое исследование в Инвитро, дата исследование биопсийного материала было готово. Однако результаты гистологического исследования до истца доведены не были, о результатах исследований истец узнала дата при самостоятельном обращении к ответчику, что привело к потере времени и осложнениям, которые повлекли за собой тяжкие последствия для ее здоровья. Истец считает, что в результате халатного отношения сотрудников наименование организации истцу были причинены материальный и моральный ущерб. Материальный ущерб сложился из расходов, которые истец была вынуждена потратить на свое лечение в других лечебных учреждениях.

Истец фио в судебное заседание не явилась, о дате и месте слушания дела была извещена надлежащим образом.

Представитель истца фио, действующая на основании доверенности, в судебное заседание явилась, исковые требования поддержала, просила удовлетворить их в полном объеме.

Представитель ответчика - наименование организации фио в судебное заседание явился, пояснил, что доказательств факта причинения вреда здоровью истца со стороны ответчика, обусловленные дефектами оказания медицинской помощи, степени тяжести вреда не предоставлено. В ходе рассмотрения дела не определена сущность, характер и степень тяжести вреда здоровью, не подтверждена причинно-следственная связь между вредом здоровью истцу и действиями ответчика, размер и объем вреда здоровья не подтвержден материалами дела. Материалами дела установлено, что заболевание у истца было и до обращения за медицинской помощью к ответчику и его возникновение не связано с оказанием медицинской помощью специалистами ответчика. Просил в удовлетворении исковых требований истцу отказать в полном объеме.

Представитель третьего лица - МНИОИ им. фио - филиал наименование организации Минздрава России в судебное заседание не явился, о дате и месте слушания дела извещен надлежащим образом, предоставил отзыв на иск.

Судом было постановлено указанное решение, об отмене которого просит представитель ответчика по доверенности фио по доводам апелляционной жалобы, ссылаясь на неправильное применение норм материального и процессуального права, а так же несоответствие выводов суда обстоятельствам дела.

Представители ответчика наименование организации по доверенности фио, фио и фио в заседание суда апелляционной инстанции явились, апелляционную жалобу поддержали по изложенным доводам.

Истец фио, представитель третьего лица МНИОИ им. фио - филиал наименование организации Минздрава России в заседание суда апелляционной инстанции не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, в связи с чем, судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Проверив материалы дела, заслушав объяснения явившихся лиц, обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав заключение прокурора, полагавшей решение суда подлежащим отмене и изменению в части, судебная коллегия приходит к выводу о том, что решение суда подлежит отмене в части возмещения ущерба, изменению в части компенсации морального вреда исходя из следующего.

В соответствии с ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ, суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

Согласно ч. 1 ст. 330 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются:

1) неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела;

2) недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела;

3) несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела;

4) нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

В соответствии со ст. 195 ГПК РФ, решение суда должно быть законным и обоснованным.

В соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда РФ N 23 от дата, решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55,59 - 61,67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Названным требованиям решение суда первой инстанции не отвечает.

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Статьей 25 Всеобщей декларации прав человека и адрес ст.12 адрес об экономических, социальных и культурных правах, признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно ст. 3 ГПК РФ лицо вправе в порядке установленном законодательством о гражданском судопроизводстве, обратиться в суд за защитой нарушенных либо оспариваемых прав, свобод и законных интересов.

В соответствии со ст. 1084 ГК РФ, вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в полиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным настоящей главой, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности.

В силу ч. 1 ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В соответствии со ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет. Правила, предусмотренные настоящей статьей, применяются лишь в случаях приобретения товара (выполнения работы, оказания услуги) в потребительских целях, а не для использования в предпринимательской деятельности.

Согласно статье 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и статьей 151 настоящего Кодекса. Моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина, подлежит компенсации в случаях, предусмотренных законом. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

В соответствии со статьей 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Согласно статье 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В соответствии с п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от дата N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что дата фио обратилась в наименование организации с жалобой на зубную боль и заключила договор о предоставлении медицинских услуг N СЧП 6226.

В этот же день истцу была проведена операция, в результате которой удален зуб и измененная ткань в области синуса с зернистой поверхностью. Ответчик взял на себя обязательство провести гистологическое исследование биопсийного материала, полученного при хирургическом вмешательстве.

дата данный образец был направлен на гистологическое исследование в лабораторию "Инвитро", дата исследование биопсийного материала было готово с результатом: переходно-клеточная (шнайдерова) папиллома с тяжелой дисплазией эпителия и "c-r in citu", в строме воспаление.

Из материалов дела следует, что результаты данного исследования до истца своевременно доведены не были, истец в исковом заявлении указывает, что о результатах исследования узнала дата при самостоятельном обращении к ответчику.

дата фио обратилась в МНИОИ им. фио, где после повторного морфологического исследования предоставленных стекол N 19302/15 в патоморфологическом отделении было выдано заключение от дата N 9541/15: "папилломатозный плоскоклеточный неороговевший рак с микрофокусами начала инвазии в субэпителиальную основу".

Дальнейшее лечение фио проходила в МНИОИ им. фио в соответствии с порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ N 915н от дата, стандартами и клиническими протоколами диагностики и лечения злокачественных новообразований.

В ходе рассмотрения дела были допрошены свидетели. Свидетель фио врач-челюстно-лицевой хирург в наименование организации пояснил, что дата оперировал истца, забор биоматериала после операции выполнял сам, при оперативном вмешательстве не мог предположить о наличии у истца онкологического заболевания, после проведенной операции рентгеновские исследования не были сделаны и если бы он знал о наличии у истца онкологического заболевания, он бы не стал оперировать истца, когда отправили материал на гистологическое исследование не знает.

Свидетель фио врач-онколог в МНИОИ им. фио пояснил, что был лечащим врачом истца, которая обратилась в дата после лечения у ответчика, где ей была проведена экстракция 27 зуба с тотальной гайморотомией и с пластикой. После установления диагноза о том, что у нее злокачественное образования, она прошла обследования, при котором было выявлено тотальное, т.е. полное заполнение образованием верхнечелюстной пазухи. Материал, взятый у ответчика, был пересмотрен в МНИОИ им. фио. После получения морфологического исследования, ей было рекомендовано пройти лучевую терапию, возможно с комбинацией химиотерапии. Если бы истец обратилась в МНИОИ им. фио раньше, ей бы уже в течение месяца начали лучевую терапию после подтверждения диагноза. Биопсийный материал для исследования доставляется в день его взятия. Пациенту всегда разъясняется примерное время изготовления гистологического исследования, это вопрос этики и врач обязан поставить пациента в известность о результатах исследования и наличия у него соответствующего заболевания.

Определением суда от дата по делу назначена судебно - медицинская экспертиза, проведение которой поручено наименование организации Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Как следует из заключения судебно-медицинской экспертизы наименование организации Министерства здравоохранения Российской Федерации N 494/17 от дата, вред здоровью фио, причиненный в результате недостатков оказаний медицинской помощи в наименование организации, не определяется на основании п. 27 Приказа Минздравсоцразвития РФ от дата N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека".

Имела место недооценка состояния фио, в данном случае, при одностороннем заполнении верхнечелюстной пазухи мягкотканным образованием с прорастанием в полость носа и носовые ходы, а также с деструкцией и истончением медиальной стенки левой верхнечелюстной пазухи, необходима была консультация ЛОР-врача для уточнения диагноза, степени распространения патологического процесса, выбора адекватного доступа и объема оперативного вмешательства. фио не была консультирована ЛОР-специалистом.

Указанный объем оперативного вмешательства, осуществленный доступ при тотальном заполнении левой гайморовой пазухи полипами с пролабацией в полость носа и носовые ходы были выполнены правильно в том случае, если операция проводилась с диагностической целью. Объем оперативного вмешательства в медицинской карте не указан, для радикальной операции по удалению "полипов", полностью выполнявших гайморову пазуху, примененный доступ 1,5 см в диаметре нельзя считать адекватным. Не были соблюдены основные требования: адекватный доступ, адекватная визуализация, максимальной удаление измененных тканей.

В медицинской карте не указано, что операция проводилась с диагностической целью, также не был заподозрен онкологический процесс на основании того, что были обнаружены односторонние полипы гайморовой пазухи.

Сроки отправления операционного материала на гистологическое исследование в каких-либо специализированных нормативных правовых актах не определены. Если операционный материал взят с диагностическими целями, срок получения результатов гистологического исследования обычно не превышает 10-14 дней. Такие сроки обусловлены тем, что в случае подтверждения онкологического процесса, для профилактики его прогрессирования, необходимо в кратчайшие сроки выполнение радикального оперативного вмешательства с последующим назначением курса полихимио-лучевой терапии. Полученный результат свидетельству о наличии у фио онкологического процесса. О дате сообщения результата гистологического исследования фио, дальнейшем направлении на лечение, в медицинских документах не указано.

Вышеизложенные объективные данные свидетельствуют о том, что операцию фио от дата в выполненном объеме, с указанным доступом, можно считать "качественной" только в случае ее выполнения с диагностической целью, для установления диагноза и продолжения дальнейшего комплексного лечения. Каких-либо данных о диагностической операции, о дальнейших рекомендациях по ведению больной, предположительного диагноза, в медицинской карте не содержатся.

С лечебно-профилактической целью операция фио была выполнена некачественно, о чем свидетельствует недооценка состояния пациентки по результатам МСКТ, отсутствие адекватного доступа с адекватной визуализацией, что наиболее вероятно привело к невозможности хирургом максимального удаления тканей.

Экспертной комиссией установлены дефекты оказания медицинской помощи фио в наименование организации: неправильная диагностика патологического процесса в левой верхнечелюстрой пазухе. Указанный дефект обусловлен недооценкой состояния фио, а также несвоевременной диагностикой онкологического процесса; неправильная диагностика привела к несвоевременному лечению онкологического процесса. Выполнение нерадикальной операции по удалению мягкотканого образования в верхнечелюстном синусе требовало скорейшей диагностики и продолжению правильного лечения, что выполнено не было.

Само по себе выполнение оперативного вмешательства дата не явилось причиной возникновения опухоли в левой верхнечелюстной пазухе. Установленные экспертной комиссией дефекты оказания медицинской помощи в своей совокупности способствовали прогрессированию уже имевшей место злокачественной опухоли в левом верхнечелюстном синусе фио

Выполнение операции дата в нерадикальном объеме само по себе, без несвоевременной диагностики онкологического процесса, не находится в причинно-следственной связи с прогрессированием онкологического процесса. Выполнение операции в недостаточном объеме, несвоевременная диагностика рака слизистой верхнечелюстной пазухи слева в совокупности находятся в причинно-следственной связи с прогрессированием онкологического процесса фио В какой степени дефекты оказания медицинской помощи повлияли на прогрессирование онкологического процесса определить не представляется возможным.

При своевременной диагностике, с учетом того, что операция дата была выполнена нерадикально, фио требовалась повторная операция в кратчайшие сроки с последующим назначением курса полихимио-лучевой терапии в ближайший период времени. Адекватное и правильное лечение могло значительно улучшить прогноз и способствовать благоприятному исходу, продлив время ремиссии онкологического процесса.

Несвоевременная диагностика рака слизистой верхнечелюстной пазухи фио связана с неправильной организацией данного этапа оказания медицинской помощи: задержка с отправлением биоматериала в патологоанатомическую лабораторию, отсутствие своевременного извещения пациентки о наличии злокачественной опухоли. Установленные экспертной комиссией дефекты оказания медицинской помощи в своей совокупности способствовали прогрессированию уже имевшей место злокачественной опухоли в левом верхнечелюстном синусе фио Экспертами также установлено, что несвоевременная диагностика онкологического процесса в совокупности в нерадикальным оперативным объемом операции от дата повлекли за собой прогрессирование рака слизистой верхнечелюстной пазухи слева у фио

Выводы судебной экспертизы сторонами не оспариваются, подтверждены медицинской документацией, заключение соответствует требованиям статьи 86 ГПК РФ, Федерального закона от дата N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", эксперты в соответствии со ст. 307 УК РФ предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, в связи с чем, заключение обоснованно принято судом в качестве допустимого доказательства.

Разрешая требования истца, суд, руководствуясь вышеуказанными доказательствами, взыскал с ответчика в пользу истца моральный вред в размере сумма и материальный ущерб в размере сумма, который включает в себя стоимость медицинских услуг, оказанных в наименование организации в размере сумма и расходы, которые истец понесла на дальнейшее лечение в МКИОИ им. фио и наименование организации МЗ РФ.

С выводами суда первой инстанции о взыскании материального вреда судебная коллегия согласиться не может, поскольку из заключения судебно - медицинской экспертизы и материалов дела следует, что понесенные истцом расходы на лечение являются следствием наличия у нее онкологического заболевания и не находятся в прямой причинно-следственной связи с дефектами медицинской помощи, оказанной истцу в наименование организации.

В своем исковом заявлении фио ссылается на причинении ей ответчиком вреда здоровью вследствие того, что ответчик несвоевременно сдал полученный биоматериал для исследования и не оповестил ее о результатах гистологии, а не на некачественное проведение операции по удалению зуба дата как таковое.

Согласно выводам судебно-медицинской экспертизы, выполнение ответчиком операции в нерадикальном объеме само по себе, без несвоевременной диагностики онкологического процесса, не находится в причинно-следственной связи с прогрессированием онкологического процесса.

Таким образом, прогрессированию уже имевшей место у фио злокачественной опухоли способствовала несвоевременная диагностика рака слизистой верхнечелюстной пазухи фио, связанная не с некачественной операцией как такой, а с задержкой отправления биоматериала в патологоанатомическую лабораторию и отсутствием своевременного извещения пациентки о наличии злокачественной опухоли. Эксперты в своем заключении указали, что ответчиком был неправильно организован послеоперационный этап оказания медицинской помощи фио

наименование организации оказало истцу следующие стоматологические услуги: суточное пребывание в одноместной палате, трехмерное рентгенологическое исследование области 5*5, эндотрахеальный наркоз, пластика ороантрального сообщения, радикальная гайморотомия, удаление постоянного зуба простое, использование шовного материала, ортопантомограмма, всего услуг на сумму сумма

Каких-либо доказательств, что указанный объем услуг был оказан некачественно и причинил вред здоровью истца, материалы дела не содержат, из заключения судебной экспертизы не следует, что оперативное вмешательство было некачественным и повлекло причинение вреда здоровью истца.

Специалисты наименование организации не являются врачами-онкологами, онкологический диагноз мог быть установлен истцу только по результатам гистологического исследования. При этом, операция дата была истцу необходима, в том числе, и с диагностической целью, поскольку онкологический диагноз установлен истцу по результатам гистологического исследования биоматериала, отобранного хирургом ответчика после операции.

Судебная коллегия также учитывает, что согласно выводам судебно-медицинской экспертизы вред здоровью фио, причиненный в результате недостатков оказаний медицинской помощи в наименование организации, не определяется на основании п. 27 Приказа Минздравсоцразвития РФ от дата N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека".

При таких обстоятельствах, оснований для взыскания с ответчика в пользу истца материального ущерба не имеется, поскольку медицинские расходы истца обусловлены наличием у нее онкологического заболевания, а не следствием причинения ответчиком вреда здоровью истца при оказании услуг по договору от дата

Судебная коллегия соглашается с выводами суда, что установленные по результатам судебной экспертизы дефекты оказания ответчиком медицинской помощи, как то недооценка состояния фио, выполнение операции в недостаточном объеме, несвоевременная диагностика онкологического процесса, задержка с отправлением биоматериала в патологоанатомическую лабораторию, отсутствие своевременного извещения пациентки о наличии злокачественной опухоли в силу требований ст. ст. 151, 1095, 1099, 1101 ГК РФ являются основанием для компенсации морального вреда.

Вместе с тем, судебная коллегия учитывает, что при той степени заботливости и осмотрительности, которые фио должна была проявить к состоянию своего здоровья, задержка в получении результатов гистологического исследования произошла также и по вине самой истицы, которая знала о том, что ее биоматериал направлен на гистологию, и, несмотря на ухудшающееся состояние, своевременно в клинику за получением анализа не обратилась.

С учетом установленных обстоятельств, судебная коллегия полагает размер компенсации морального вреда завышенным и не отвечающим требованиям разумности и справедливости, степени нравственных страданий истца и полагает необходимым снизить размер указанной компенсации до сумма

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 328, 329, 330 ГПК РФ, судебная коллегия,

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Тимирязевского районного суда адрес от дата в части возмещения материального ущерба отменить.

Принять в данной части новое решение, которым отказать в удовлетворении требований фио к наименование организации

о возмещении материального ущерба.

В части взыскания компенсации морального вреда решение изменить.

Взыскать с наименование организации в пользу фио компенсацию морального вреда в размере сумма

Председательствующий:

Судьи: