Приложение. Методические рекомендации о порядке проведения проверочных мероприятий в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения и курортов

Кабардино-Балкарской Республики

от 30 мая 2014 г. N 7-КК

В ходе проведения проверочных мероприятий должностные лица отдела контроля качества и безопасности медицинской деятельности Минздрава КБР проверяют организацию работы и оказание медицинской помощи в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

1. При проверке соблюдения порядков оказания медицинской помощи оценивается:

1.1 соблюдение выполнения этапов, условий и сроков оказания медицинской помощи по соответствующему виду, профилю заболеваний или состояний, в соответствии с чем запрашиваются и изучаются:

нормативный акт медицинской организации, регламентирующий внедрение порядков оказания медицинской помощи с определением вида, профиля, уровня медицинской помощи для данной медицинской организации в структуре трехуровневой системы;

нормативный акт медицинской организации, регламентирующий планирование первичной медико-санитарной помощи, госпитализацию пациентов в медицинские организации (применительно к данной организации), маршрутизацию, медицинскую эвакуацию;

1.2 соответствие организации деятельности медицинской организации, ее структурного подразделения, врача - требованиям положений, регламентированных порядками оказания медицинской помощи, для чего запрашиваются и изучаются:

устав медицинской организации;

лицензия на осуществление медицинской деятельности;

утвержденная структура медицинской организации в соответствии с порядком (порядков - для многопрофильных медицинских организаций) оказания медицинской помощи;

приказ о назначении руководителя медицинской организации;

положения о структурных подразделениях в соответствии с порядками оказания медицинской помощи;

должностные инструкции медицинского персонала;

нормативные документы медицинской организации, регулирующие объем помощи в соответствии с региональной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (доступность на стендах для пациентов), порядок госпитализации (для стационарных учреждений);

нормативные документы медицинской организации, определяющие порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

нормативный акт медицинской организации, регламентирующий состав медицинских бригад, осуществляющих медицинскую помощь в течение суток в сравнении с фактическим графиком работы (состав и квалификация бригады специалистов должны обеспечивать в соответствии с режимом работы медицинской организации выполнение лечебно-диагностических процедур, указанных в порядке оказания медицинской помощи);

приказ руководителя медицинской организации, определяющий порядок создания и деятельности врачебной комиссии и его соответствие требованиям Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 N 502н (в ред. 02.12.2013 N 886н):

план-график заседаний врачебной комиссии медицинской организации;

журнал заседаний врачебной комиссии медицинской организации;

отчет председателя врачебной комиссии о работе комиссии (ежеквартальный, ежегодный);

документы, отражающие разработку в медицинской организации мер для повышения качества лечебно-диагностической работы и снижения летальности, и их практическую реализацию;

материалы, характеризующие проведенные мероприятия, направленные на повышение квалификации медицинского персонала по вопросам диагностики и лечения больных;

материалы, отражающие проведенные мероприятия по внедрению в практику работы новых эффективных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных;

материалы, характеризующие проведенные мероприятия по санитарно-просветительной работе с больными, направленной на ознакомление с вопросами профилактики заболеваний, ведения здорового образа жизни;

документы, регламентирующие ведение учетной и отчетной медицинской документации, соблюдение сроков предоставления отчетов о деятельности медицинской организации, ведение которых предусмотрено законодательством;

документы, подтверждающие осуществление медицинской организацией иных функций, возложенных на нее законодательными и нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации;

1.3 соответствие структуры учреждений и набора помещений требованиям, предъявляемым(и) Порядком(ами) оказания медицинской помощи и Санитарным правилам и нормам (СанПиН) 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", путем осмотра используемых при осуществлении медицинской деятельности зданий, строений, сооружений, помещений и территорий;

1.4 соответствие стандарта оснащения медицинской организации и ее структурных подразделений требованиям Порядков, в этих целях:

запрашивается и изучается оборотная ведомость по основным средствам (перечень оборудования, имеющегося на балансе медицинской организации или находящегося в пользовании на другом законном основании);

проверяется наличие (номер и дата выдачи) санитарно-эпидемиологического заключения Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека о соответствии помещений для эксплуатации оборудования, использующего источники ионизирующего излучения, санитарным правилам и нормам;

проводится проверка в местах размещения данного оборудования во всех структурных подразделениях соответствующего профиля;

проверяются документы, характеризующие организацию технического обслуживания медицинского оборудования:

- наличие в штате инженера;

- наличие договора на техническое обслуживание (номер и срок действия договора, наименование обслуживающей организации, номер и дата выдачи ей лицензии на деятельность по техническому обслуживанию медицинской техники), наличие и дата акта технического обслуживания медицинского оборудования;

- данные о поверке средств измерений медицинского назначения (номер и дата свидетельства, наименование органа метрологического контроля, дата проведения последней поверки);

выясняются причины простоя медицинского оборудования (отсутствие лицензии, ремонт помещения, ремонт оборудования, отсутствие запасных частей и расходных материалов, отсутствие обученного персонала, отсутствие пациентов, др.);

1.5 соответствие штатного расписания рекомендуемым штатным нормативам, для чего запрашиваются и изучаются:

штатное расписание на текущий год;

сведения об укомплектованности физическими лицами;

трудовые договоры, должностные инструкции;

документы, характеризующие уровень профессионального образования врачей и среднего медицинского персонала, и его соответствие занимаемым должностям;

1.6 соответствие деятельности организации иным установленным положениям исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

2. При проверке соблюдения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи оцениваются:

- соблюдение выполнения медицинских услуг в зависимости от усредненных показателей частоты и кратности их применения, обоснованность назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту менее 1,0, полнота выполнения услуг с усредненной частотой 1,0;

- обоснованность и полнота назначения лекарственных препаратов, компонентов крови;

- обоснованность и полнота назначения имплантируемых в организм человека медицинских изделий;

- обоснованность и полнота назначения видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

- иные положения исходя из особенностей заболевания (состояния).

3. При проверке соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению) оцениваются:

- соответствие норматива численности службы охраны труда требованиям трудового законодательства Российской Федерации;

- уровень подготовки специалистов по охране труда и повышение их квалификации;

- организация обучения работников безопасным методам и приемам труда;

- предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда;

- обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;

- соблюдение требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных нормативной документацией производителя;

- соблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

- соблюдение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий;

- выполнение обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий.

4. При проверке соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности, оцениваются:

4.1 наличие договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, а также об осуществлении медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности;

4.2 договоры о поставках лекарственных препаратов, медицинских изделий на предмет наличия в них условий о назначении или рекомендации пациентам либо о предложении населению определенных лекарственных препаратов, медицинских изделий;

4.3 утвержденный администрацией медицинской организации порядок участия представителей организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставлением информации, предусмотренной частью 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и частью 3 статьи 96 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

4.4 организация работы, направленной на предупреждение нарушений медицинскими работниками и фармацевтическими работниками ограничений, установленных статьей 74 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в том числе по информированию медицинских работников, фармацевтических работников, компаний, представителей компаний и граждан об установленных запретах на совершение определенных действий и ответственности за их совершение;

4.5 обращения граждан, содержащие сведения о предоставлении недостоверной, неполной или искаженной информации об используемых при назначении курса лечения лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, включая сокрытие сведений о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий либо о наличии в аптечной организации лекарственных препаратов, имеющих одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, включая сокрытие информации о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.

5. При рассмотрении и анализе жалоб граждан, связанных с оказанием медицинской помощи, в том числе содержащих сведения о не предоставлении информации о возможности оказания медицинских услуг, наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, включенных в стандарт медицинской помощи, запрашиваются:

- нормативные акты медицинской организации, регламентирующие работу с обращениями граждан;

- материалы рассмотрения обращений граждан за определенный период и меры, принятые при подтверждении сведений, изложенных в обращениях граждан.

6. При проверке экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту, в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, анализируются локальные(й) нормативные(й) акты проверяемой медицинской организации, медицинские документы заявителя (пациента) и другие документы, если они являются объектами проверки и относятся к предмету проверки.