Приложение 2. Порядок оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики с 01.01.2020 г.

Приложение 2

к Тарифному соглашению на 2020 год

от 30.12.2019 г.

Порядок
оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики с 01.01.2020 г.

1. Общие положения

1.1. Порядок оплаты медицинской помощи (далее - Порядок), устанавливает общие принципы оплаты медицинской помощи, предоставляемой медицинскими организациями республики в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кабардино-Балкарской Республики (далее - Программа).

1.2. На территории Кабардино-Балкарской Республики (далее - КБР) действует единая система оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования КБР.

1.3. Оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с номенклатурой работ и услуг, определенных лицензией медицинской организации.

1.4. Оплата медицинских услуг производится на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования КБР, по способам оплаты и по тарифам на медицинские услуги, утверждёнными Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории КБР на текущий год (далее - Тарифное соглашение).

1.5. При невозможности предоставления медицинских услуг определенного вида и объема, требуемого для выполнения стандарта оказания медицинской помощи, медицинская организация обеспечивает оказание необходимой медицинской помощи пациенту в другой(их) медицинской(их) организации(ях), оплатив ей(им) в дальнейшем стоимость данной(ых) услуги (услуг) согласно договору, заключенному между сторонами.

1.6. Оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами КБР, производится в соответствии с разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2019 г. N 108н.

1.7. Медицинская помощь военнослужащим Министерства обороны РФ, Федеральной службы безопасности РФ, Федерального агентства правительственной связи и информации при Президенте РФ, Федеральной службы охраны РФ, Службы внешней разведки РФ, Федеральной пограничной службы РФ, Министерства юстиции РФ и других федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, оказывается в соответствии с постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 г. N 911 "О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудникам правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы".

Медицинская помощь сотрудникам органов внутренних дел оказывается в соответствии с постановлением Правительства РФ от 15.12.2018 г. N 1563 "О порядке оказания сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, отдельным категориям граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах внутренних дел, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, членам их семей и лицам, находящимся на их иждивении, медицинской помощи и обеспечения их санаторно-курортным лечением".

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, осуществляется Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

Медицинская помощь, оказанная категориям граждан, указанным в пункте 1.7. не подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

1.8. Медицинская помощь, оказанная ребенку до даты государственной регистрации рождения и получения полиса ОМС на него, оплачивается на основании данных полиса ОМС матери или другого законного представителя ребенка.

1.9. Оплата медицинской помощи, оказанной иностранным гражданам и лицам без гражданства в медицинских организациях на территории КБР, осуществляется в соответствии с федеральным законодательством: статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации"; постановлением Правительства РФ от 06.03.2013 г. N 186 "Об утверждении правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации.

1.10. Лицам, имеющим удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а также имеющим свидетельство о предоставлении временного убежища, право на медицинскую помощь предоставляется в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 г. N 4528-1 "О беженцах".

1.11. При замене застрахованным лицом страховой медицинской организации в период лечения оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией, в которой гражданин застрахован на момент завершения лечения.

2. Порядок оплаты первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях

В соответствии законодательством в сфере охраны здоровья первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Программой предусмотрена приоритетность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

2.1. Для оплаты первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях на территории КБР применяются следующие способы оплаты:

2.1.1. по подушевому нормативу финансирования для медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

2.1.2. за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

2.1.3. за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии).

Оплата диагностических (лабораторных) исследований производится за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу и не включается в оплату по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц. При этом в одной медицинской организации возможно сочетание способов оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях - по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц и за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу).

Тариф за единицу объема первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, является единым для всех медицинских организаций, включенных в один уровень (подуровень) оказания медицинской помощи.

2.2. По подушевому нормативу финансирования оплачивается первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказанная медицинскими организациями сферы ОМС КБР лицам, застрахованным на территории КБР и прикрепившимся к медицинской организации для обслуживания в соответствии с "Регламентом прикрепления и учета граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, с использованием региональных информационных систем", утвержденным совместным приказом Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики от 01.03.2017 г. N 39-П/60 (далее - Регламент), по состоянию на первое число отчетного месяца.

Вся работа по прикреплению и откреплению застрахованных лиц должна осуществляться в соответствии с Регламентом.

Проведение диспансерного наблюдения в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития включается в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц. При этом единицей объема оказанной медицинской помощи является посещение.

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц с учетом половозрастного коэффициента включаются расходы на финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи, оказанной при профилактических посещениях и обращениях (законченный случай).

Оплата медицинской помощи, оказанной в виде посещений или обращений в медицинских организациях, имеющих прикрепившихся лиц, осуществляется ежемесячно по дифференцированному подушевому нормативу финансирования, исходя из количества прикрепившихся лиц по состоянию на первое число отчетного месяца.

2.3. В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются:

- расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения, медицинских осмотров несовершеннолетних, диспансеризации детей-сирот;

- расходы на оплату диализа в амбулаторных условиях;

- расходы на медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме;

- расходы оплату отдельных диагностических (лабораторных) исследований, утвержденных Программой государственных гарантий: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии;

- расходы на оплату дорогостоящих видов диагностических услуг: молекулярно-биологическое исследование (МБИ) на определение вируса и генотипа гепатита С (качественное и количественное), молекулярно-биологическое исследование (МБИ) на определение вируса гепатита В (качественное и количественное), ультразвуковая пренатальная диагностика, диагностические исследования мазков из цервикального канала методом жидкостной цитологии;

- расходы на оплату стоматологической помощи;

- расходы на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.

2.4. При формировании счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты, в реестрах счетов отражаются все единицы объёма с указанием размеров установленных тарифов.

При этом, медицинские организации, финансируемые по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, в реестрах счетов за оказанную медицинскую помощи в поле "сумма случая" по посещениям и обращениям ставят "ноль".

В тариф посещения или обращения для медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, включаются расходы на финансовое обеспечение первичной медико-санитарной помощи, оказанной при профилактических посещениях и обращениях (законченный случай).

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой медицинской организации лиц. При этом из расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях исключаются расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средства на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.

2.5. При проведении МЭК, МЭЭ и ЭКМП оказанной медицинской помощи неоплата или неполная оплата медицинских услуг, а также взыскание с медицинской организации штрафов осуществляется СМО в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение 25 к Тарифному соглашению от 30.12.2019 г.).

Уменьшение оплаты по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи для медицинских организаций, применяющих способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи, производится со стоимости единицы объема медицинской помощи - посещения, обращения, утвержденных Тарифным соглашением от 30.12.2019 г.

При проведении МЭК реестров счетов медицинских организаций, использующих способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи, при подтверждении факта оказания медицинской помощи застрахованному лицу, не прикрепленному к данной медицинской организации, при снятии с оплаты данного случая применять код 5.1.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в медицинских организациях сферы ОМС КБР - некорректное заполнение полей реестра счетов.

Сумма, принятая к оплате СМО по счету от МО, в части способа оплаты "по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц", при оказании первичной медико-санитарной помощи не должна превышать сумму, утвержденную по подушевому нормативу финансирования для данной МО за отчетный период.

2.6. Оказание первичной медико-санитарной помощи включает: услуги врачебных осмотров (осмотров среднего медицинского персонала, ведущего самостоятельный прием в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации), назначенные по их результатам и зафиксированные в медицинской карте пациента лечебные, диагностические услуги (в том числе клинико-диагностические, биохимические, бактериологические, цитологические, иммунносерологические исследования и т.п., диагностика лучевая, функциональная, эндоскопическая и т.п.), услуги вспомогательных служб (процедурный кабинет, в отделении физиотерапии - кабинеты по видам физиотерапевтической помощи, в том числе кабинет массажа, лечебной физкультуры и т.п.) и т.д. в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 г. N 804н.

2.7. Учет посещений и обращений осуществляется на основе учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденной приказом Минздрава России от 15.12.2014 г. N 834н (далее - Талон).

В качестве учетной единицы для оплаты первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях принимаются:

2.7.1. Профилактические посещения:

- комплексные посещения для проведения профилактического медицинского осмотра:

профилактические медицинские осмотры взрослых, включая 1-е посещение для проведения диспансерного наблюдения;

профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних, I этап;

- комплексные посещения для проведения диспансеризации:

диспансеризация определенных групп взрослого населения, I этап;

диспансеризация детей-сирот;

- посещения с иными целями;

2.7.2. Посещения в неотложной форме.

2.7.3. Обращения по поводу заболевания.

2.8. Учет профилактических посещений.

По всем видам профилактических мероприятий учет объемов медицинской помощи ведется в законченных случаях и посещениях внутри законченного случая.

Застрахованные лица проходят профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию в медицинской организации, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь за исключением ГБУЗ "Участковая больница" с.п. Верхняя Балкария, прикрепленному населению которой профилактические мероприятия проводит ГБУЗ "Центральная районная больница" Черекского муниципального района".

2.8.1. Комплексные посещения для проведения профилактического медицинского осмотра.

Норматив комплексных посещений для проведения профилактических медицинских осмотров за счет средств обязательного медицинского страхования, установлен с учетом показателя регионального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" (за исключением предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда):

а) законченный случай профилактического медицинского осмотра взрослых, в том числе 1-е посещение в году для проведения диспансерного наблюдения (см. пункт 2.8.2.);

б) законченный случай профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних (I этап):

в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.08.2017 г. N 514н "О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних", профилактический осмотр является завершенным в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения исследований, включенных в Перечень исследований (I этап);

допускается учет ранее выполненных вне рамок медицинских осмотров несовершеннолетних старше 2-х лет осмотров и исследований в течение предшествующих 3 месяцев, а у несовершеннолетнего, не достигшего возраста 2 лет, учитываются результаты ранее выполненных осмотров и исследований, давность которых не превышает 1 месяца с даты осмотра или исследования;

общая продолжительность I этапа профилактического осмотра должна составлять не более 20 рабочих дней, а при назначении дополнительного обследования общая продолжительность профилактического осмотра должна составлять не более 45 рабочих дней (I и II этапы);

средний норматив объемов комплексных посещений для проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних учитывает 1,58 посещения;

2.8.2. Комплексные посещения для проведения диспансеризации:

а) законченный случай диспансеризация определенных групп взрослого населения (I этап):

комплексное посещение при проведении диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр, в том числе в целях выявления онкологических заболеваний в определенные возрастные периоды (для граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в 3 года, для граждан в возрасте от 40 лет и старше 1 раз в год);

в соответствии с приказом Минздрава России от 13.03.2019 г. N 124н, утвердившим Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения (далее - Приказ 124н), профилактический медицинский осмотр взрослого населения и I этап диспансеризации, считаются завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и I этапа диспансеризации;

в соответствии с приложением N 2 "Перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний" к Приказу 124н, обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови;

диагностические критерии факторов риска и других патологических состояний и заболеваний, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний, выявленные в результате проведенной диспансеризации, кодировать в соответствии с приложением N 3 к Приказу 124н;

при исследовании кала на скрытую кровь и цитологическом исследовании мазка с шейки матки в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения обязательным условием является исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом, цитологическое исследование мазка с шейки матки при окрашивании мазка по Папаниколау;

в случае если при обращении гражданина для прохождения профилактического медицинского осмотра, диспансеризации установлено, что исследование, отмеченное <*> в приложении N 1 к Приказу 124н, не проводилось ранее в сроки, рекомендованные в пунктах 16 и 17 Приказа 124н, то исследование проводится при обращении, график последующих исследований смещается согласно рекомендуемой частоте проведения исследования, сумма стоимости данного исследования добавляется к тарифу на законченный случай;

электрокардиография в покое проводится при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше 1 раз в год, сумма стоимости данного исследования добавляется к тарифу на законченный случай;

измерение внутриглазного давления проводится при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год, сумма стоимости данного исследования добавляется к тарифу на законченный случай;

прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья не проводится в случае, если профилактический медицинский осмотр является частью первого этапа диспансеризации;

б) законченный случай диспансеризации детей-сирот:

диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Диспансеризация детей-сирот является завершенной в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных Перечнем осмотров и исследований при проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденным приказом Минздрава России от 15.02.2013 N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации".

Норматив комплексных посещений для проведения диспансеризации включает комплексные посещения в рамках 1-го этапа диспансеризации.

В отношении лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, диспансеризация проводится с привлечением близлежащих медицинских организаций. Диспансеризация детей-сирот проводится в соответствии с графиком, ежегодно утверждаемым приказом Минздрава КБР.

2.8.3. Посещения с иными целями включают:

а) посещения для проведения диспансерного наблюдения граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений);

б) посещения для проведения 2 этапа диспансеризации и профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних, II этап;

в) разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе:

- при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования (стоматологические);

- динамического наблюдения в период беременности при физиологическом течении не более 1 раза в месяц при сроке беременности до 30 недель, не более 2 раз в месяц при сроке беременности более 30 недель;

- динамического наблюдения в период беременности с отягощенным анамнезом (гинекологическим, акушерским) при физиологическом течении (количество посещений по мере необходимости - в зависимости от состояния беременной по решению лечащего врача);

г) посещения центров здоровья:

- впервые обратившихся граждан в отчетном году для проведения комплексного обследования;

- обратившихся граждан для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья, а также граждан, направленных медицинской организацией по месту прикрепления, медицинскими работниками образовательных организаций;

д) посещения медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

е) посещения центров амбулаторной онкологической помощи;

ж) посещения в связи с медицинскими осмотрами при проведении профилактических прививок;

з) посещения в связи другими причинами:

- патронаж;

- выдача справок установленного образца, санаторно-курортной карты и других медицинских документов;

- направление на консультацию.

Для медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, при включении в реестр оказанной медицинской помощи позиции по профилактическому посещению способ оплаты указывать "По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи" (код 25).

Для медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, для медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь, и при формировании реестров счетов в рамках межтерриториальных расчетов при использовании тарифа на 1 профилактическое посещение в реестрах медицинской помощи указывать способ оплаты - "за посещение" (код 29).

Объем посещений для проведения диспансерного наблюдения основывается на численности лиц, состоящих под диспансерным наблюдением при отдельных заболеваниях и состояниях в соответствии с нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации с учетом численности указанной категории граждан на конец 2019 года в соответствии с формой федерального статистического наблюдения N 30 "Сведения о медицинской организации". В отношении лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, при наличии хронических заболеваний проводится диспансерное наблюдение в соответствии с утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации порядками оказания медицинской помощи.

2.9. Учет посещений в неотложной форме.

Норматив объема медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме за счет средств обязательного медицинского страхования, включает в том числе посещения на дому.

При использовании тарифа на посещение при оказании неотложной медицинской помощи в реестрах медицинской помощи указывать способ оплаты - за посещение (код 29) - для всех медицинских организаций, оказывающих неотложную медицинскую помощь.

2.10. Учет обращений по поводу заболевания:

Обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (складывается из первичных и повторных посещений), включающий лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях Талона только при последнем посещении больного по данному поводу. На 2020 год средняя кратность посещений в связи с заболеванием в одном обращении составляет 2,9 посещения.

Учет объемов медицинской помощи ведется в обращениях и посещениях внутри обращения:

- обращения (по законченному случаю лечения заболевания в амбулаторных условиях, в том числе в связи с проведением медицинской реабилитации, с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее 2);

- обращения стоматологические (при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования);

Для медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, при включении в реестр оказанной медицинской помощи позиции по обращению способ оплаты указывать "По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи" (код 25).

Для медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, для медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь, и при формировании реестров счетов в рамках межтерриториальных расчетов при использовании тарифа на 1 обращение по поводу заболевания в реестрах медицинской помощи указывать способ оплаты - "за обращение (законченный случай)" (код 30).

2.11. Проведение МЭК счетов и реестров счетов за проведенные профилактические мероприятия.

2.11.1. При проведении МЭК счетов и реестров счетов за проведенные диспансеризацию определенных групп взрослого населения в определенные возрастные периоды, профилактический медицинский осмотр взрослого населения СМО необходимо проводить проверку на прикрепление застрахованных лиц к медицинским организациям, предъявившим счета и реестры счетов. При обнаружении факта проведения любого из вышеуказанных видов профилактических мероприятий застрахованному лицу, не прикрепленному к данной медицинской организации, при снятии с оплаты данного случая применять код - 5.1.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в медицинских организациях сферы ОМС Кабардино-Балкарской Республики - некорректное заполнение полей реестра счета" с комментариями по случаю.

При предъявлении к оплате случая повторного проведения любого вида профмероприятия для взрослого населения одному и тому же застрахованному лицу, при наличии ранее оплаченной позиции (пересечение сроков проведения диспансеризации или профилактического медосмотра, регламентированных соответствующими приказами Минздрава России, случай снимается с оплаты с применением кода дефекта - 5.7.1. - позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) с комментариями по случаю.

При предъявлении к оплате одной МО более одного случая проведения любых видов профмероприятий для взрослого населения, проведенных в один отчетный период одному и тому же застрахованному лицу, с оплаты снимаются оба случая по коду дефекта - 5.1.4. - некорректное заполнение полей реестра счета с комментариями по случаям.

2.11.2. При проведении МЭК за проведенные медицинские осмотры несовершеннолетних, диспансеризацию детей - сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях Кабардино-Балкарской Республики, СМО не проводить проверку на прикрепление застрахованного лица к медицинской организации, предъявившей счет и реестр счета.

При необходимости проведения II этапа профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних II этап осуществляется медицинской организацией, проводившей I этап.

При предъявлении к оплате случаев профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних двумя медицинскими организациями - МО по месту прикрепления и МО по месту обучения, к оплате принимается случай медосмотра, осуществленный первым по дате. В случае совпадения или пересечения сроков проведения медосмотра двумя медицинскими организациями, случай профилактического медицинского осмотра оплачивается МО по месту прикрепления несовершеннолетнего.

В отношении несовершеннолетних, достигших возраста 3 лет и подлежащих диспансеризации детей-сирот, профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних не проводятся и не подлежат оплате (пункт 9 приложения N 1 приказа Минздрава России от 15.02.2013 N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации").

В случае проведения ребенку профилактического медицинского осмотра до получения статуса из категории "дети-сироты", диспансеризация детей-сирот проводится с обязательным предоставлением актуализированных списков детей-сирот, сформированных в региональном сегменте единой государственной информационной системы здравоохранения (РС ЕГИСЗ) и загруженных на информационный ресурс ТФОМС КБР, независимо от проведенного ранее профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего, оплате подлежат оба случая профилактических мероприятий.

2.12. Учет объемов стоматологической помощи.

Учет объемов стоматологической помощи при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования вести в посещениях, обращениях и в условных единицах трудоемкости - УЕТ.

За одну условную единицу трудоемкости (УЕТ) принимаются 10 минут. При этом для учета случаев лечения обязательно используется следующее правило: один визит пациента является одним посещением.

Стоимость случая оказания стоматологической помощи (посещение или обращение) рассчитывается суммированием стоимости УЕТ.

Оплата стоматологической помощи в амбулаторных условиях по тарифам с учетом УЕТ основана на соблюдении принципа максимальной санации полости рта и зубов (лечение 2-х, 3-х зубов) за одно посещение, что является наиболее эффективным, так как сокращается время на вызов пациента, подготовку рабочего места, операционного поля, работу с документами и т.д.

Число УЕТ в одном посещении с профилактической целью - 3,8, в одном обращении в связи с заболеванием (законченном случае лечения) - 10,3.

2.13. Учет медицинских услуг:

а) используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии.

Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований, утвержденных Программой государственных гарантий: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, назначение дорогостоящих видов диагностических услуг: перитонеальный диализ, гемодиализ в амбулаторных условиях, молекулярно-биологическое исследование (МБИ) на определение вируса и генотипа гепатита С (качественное и количественное), молекулярно-биологическое исследование (МБИ) на определение вируса гепатита В (качественное и количественное), ультразвуковая пренатальная диагностика, диагностические исследования мазков из цервикального канала методом жидкостной цитологии, осуществляется врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, при наличии медицинских показаний.

Ежедневно врачу предоставляются сведения о возможных объемах вышеуказанных медицинских услуг, предоставляемых в конкретных медицинских организациях.

Страховые медицинские организации принимают к оплате услуги при наличии направления на исследования от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, и которого пациент выбрал в порядке прикрепления. Оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов, установленных Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В медицинских организациях, оказывающих экстренную круглосуточную помощь, в том числе диагностическую с проведением КТ и МРТ-обследований, отбор пациентов на проведение магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии по экстренным показаниям осуществляется дежурным врачебным персоналом. При этом, оплата услуг по тарифу на дорогостоящее обследование проводится в случаях, не требующих госпитализации пациента в медицинскую организацию, проводившую дорогостоящее обследование, или требующих госпитализации пациента в иную медицинскую организацию.

В случае наличия показаний для госпитализации пациента по результатам КТ и (или) МРТ обследований в медицинскую организацию, проводившую дорогостоящее обследование по экстренным показаниям, оплата данной услуги осуществляется в рамках тарифа соответствующей КСГ;

б) используется при оплате дорогостоящих лечебно-диагностических услуг - перитонеальный диализ, гемодиализ в амбулаторных условиях, молекулярно-биологическое исследование (МБИ) на определение вируса и генотипа гепатита С (качественное и количественное), молекулярно-биологическое исследование (МБИ) на определение вируса гепатита В (качественное и количественное), ультразвуковая пренатальная диагностика, диагностические исследования мазков из цервикального канала методом жидкостной цитологии.

При формировании реестров счетов для оплаты медицинских услуг в поле "вид медицинской помощи" указывается "первичная специализированная медицинская помощь" (код 13), в поле "код способа оплаты медицинской помощи" указывается "28" - за медицинскую услугу.

Обязательным условием оформления реестра счетов является указание кода диагностической услуги в соответствии с "Номенклатурой лечебно-диагностических услуг на 2020 год", утвержденной Комиссией по разработке ТП ОМС КБР.

Отбор пациентов и направление на проведение дорогостоящих видов диагностики (молекулярно-биологическое исследование (МБИ) на определение вируса и генотипа гепатита С (качественное и количественное), молекулярно-биологическое исследование (МБИ) на определение вируса гепатита В (качественное и количественное), ультразвуковая пренатальная диагностика, диагностические исследования мазков из цервикального канала методом жидкостной цитологии) в плановом порядке осуществляется в соответствии с приказом Минздрава КБР "О проведении дорогостоящих видов диагностики застрахованным гражданам Кабардино-Балкарской Республики за счет средств обязательного медицинского страхования в 2020 год" в рамках выделенных объемов.

В сложных и спорных случаях для принятия решения о необходимости проведения дорогостоящих видов диагностики привлекается главный специалист по профилю заболевания.

Направления на вышеуказанные виды обследований необходимо выдавать строго в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 г. N 804н и действующей "Номенклатурой лечебно-диагностических услуг на 2020 год", утвержденной Комиссией по разработке ТП ОМС КБР.

Направление на проведение дорогостоящих видов диагностики выдается специалистом медицинской организации, в которой пациент наблюдается, на бланке формы N 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255, заверенное подписью ответственного лица и печатью медицинской организации.

Реестр счетов на оплату медицинской помощи по видам медицинских услуг, указанных в пункте 2.13. предоставляется страховым медицинским организациям медицинской организацией, осуществившей дорогостоящий вид диагностического обследования.

2.14. Оплата медицинской помощи, оказанной средним медицинским персоналом.

Оплата медицинской помощи, оказанной средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный прием в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации, осуществляется по тарифам, установленным в Приложениях N 13 и N 14 к Тарифному соглашению на 2020 год от 30.12.2019 г.

При оказании медицинской помощи средним медицинским персоналом в реестрах медицинской помощи:

в поле "вид медицинской помощи" указывать "первичную доврачебную медико-санитарную помощь" (код 11);

в поле "специальность" в соответствии с классификатором V 021 указывать "Лечебное дело (средний медицинский персонал)" - код 206 - для фельдшера терапевтического участка, медицинской сестры педиатрического участка и в случае оказания неотложной медицинской помощи для фельдшера скорой медицинской помощи, "Акушерское дело (средний медперсонал)" - код 207 - для акушерки гинекологического участка, "Стоматология (средний медперсонал)" - код 208 - для зубных врачей;

в поле "профиль" при оказании медицинской помощи фельдшером терапевтического участка указывать профиль "терапия" (код 97), медицинской сестрой педиатрического участка - профиль "педиатрия" (код 68), акушеркой гинекологического участка - профиль "акушерство и гинекология" (код 136), зубным врачом - профиль "стоматология" (код 85) для оплаты стоматологической помощи, оказанной и взрослым, и детям, при оказании неотложной помощи фельдшером терапевтического участка, медицинской сестрой педиатрического участка и фельдшером скорой медицинской помощи - профиль "неотложная помощь" (код 160)";

2.15. Не подлежат оплате как посещения:

- обследования в отделениях (кабинетах) функциональной, лучевой, эндоскопической диагностики, лабораториях и т.д. (за исключением объемов обследований в медицинских организациях, утвержденных Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС КБР);

- консультации и экспертизы, проводимые врачебными комиссиями;

- посещения к врачам функциональной диагностики, физиотерапевтам, логопедам, психологам и т.п.;

- посещения врачей, регламентированные нормативными документами в качестве платных медицинских услуг;

- повторное посещение в течение дня больным одного и того же врача или врачей одной и той же специальности и (или) среднего медицинского персонала, ведущего самостоятельный прием в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации (снимаются с оплаты все повторные посещения, в том числе дублирующиеся по указанным признакам).

2.16. Оформление медицинской документации.

Медицинские услуги, оказанные врачом или средним медицинским работником, ведущим самостоятельный прием, независимо от вида/повода обращения пациента, должны быть зафиксированы в медицинской документации:

формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях";

формы N 112/у "История развития ребенка";

формы N 026/у-2000 "Учетная форма медицинская карта ребенка для образовательных учреждений".

Отсутствие в медицинской документации записи, отражающей врачебный осмотр или осмотр средним медицинским работником, ведущим самостоятельный прием, консультацию пациента, является основанием для отказа в оплате данного случая оказания первичной медико-санитарной помощи.

2.17. Обследование пациента при направлении на плановую госпитализацию.

Медицинская организация, направляющая пациента на плановую госпитализацию, должна провести обследование пациента на амбулаторном этапе в объеме, требуемом для выполнения стандарта медицинской помощи, включая магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, сосудов нижних конечностей, молекулярную диагностику аллергии, молекулярно-биологическое исследование (МБИ) на определение вируса и генотипа гепатита С (качественное и количественное), молекулярно-биологическое исследование (МБИ) на определение вируса гепатита В (качественное и количественное), пренатальную диагностику (УЗИ-скрининг).

2.18. Оплату случаев оказания медицинской помощи по классу XV МКБ-10 "Беременность, роды и послеродовой период" производить медицинским организациям, имеющим лицензию по профилю "акушерство и гинекология", независимо от возраста пациентки.

2.19. В счетах за оказанную медицинскую помощь МО, применяющие способы оплаты по подушевому нормативу финансирования, должны указывать отдельными позициями суммы:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц - за первичную медико-санитарную помощь;

- по подушевому нормативу финансирования - за скорую медицинскую помощь.

3. Порядок оплаты первичной врачебной, первичной специализированной, специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и условиях дневного стационара

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы КСГ и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

3.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях)) и в условиях дневного стационара, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа) применяются следующие способы оплаты:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;

- услуг диализа, включающих различные методы.

В утвержденных объемах государственного задания по оказанию медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара указан общий объем случаев (законченных и незаконченных).

Все КСГ распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, устанавливаемых при различных заболеваниях, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. Например, при оказании медицинской помощи на терапевтических койках ЦРБ пациенту с диагнозом "Бронхиальная астма", который относится к КСГ "Астма", оплата производится по соответствующей КСГ, вне зависимости от того, что данная КСГ входит в КПГ "Пульмонология". Аналогично оплата по КСГ для случаев лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей может осуществляться при госпитализациях на койки как по профилю "Онкология", так и по профилю "Гематология". Исключением являются КСГ, включенные в профили "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия", лечение в рамках которых может осуществляться только в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия" соответственно.

3.2. При оплате первичной врачебной, первичной специализированной и специализированной медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, расшифровка КСГ производится в соответствии с:

- Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения (далее - МКБ-10) с учетом последующих изменений;

- Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. N 804н (далее - Номенклатура);

- Методическими рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленными совместным письмом от 12.12.2019 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/И/2-11779 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 17033/26-2/и;

- Инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу, направленной письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2019 г. N 17151/26-1/и (далее - Инструкция ФФОМС);

- письмом Минздрава России от 24.12.2019 г. N 11-7/И/2-12330 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов".

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев):

a. Диагноз (код по МКБ 10);

b. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой), а также, при необходимости, конкретизация медицинской услуги в зависимости от особенностей ее исполнения (иной классификационный критерий);

c. Схема лекарственной терапии;

d. МНН лекарственного препарата;

e. Возрастная категория пациента;

f. Сопутствующий диагноз и/или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

g. Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации;

h. Длительность непрерывного проведения ресурсоемких медицинских услуг (искусственной вентиляции легких, видео-ЭЭГ-мониторинга);

i. Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

j. Пол;

k. Длительность лечения.

Номер КСГ формируются из номера КПГ, в которую включена соответствующая КСГ, и трехзначного номера КСГ внутри КПГ с разделением через точку. Например, КСГ "Сепсис, взрослые" в круглосуточном стационаре имеет код st12.005, где st12 - код профиля "Инфекционные болезни" в круглосуточном стационаре, а 005 - номер КСГ внутри КПГ "Инфекционные болезни".

3.3. Справочники Расшифровки групп

Приложением к Инструкции, направленной письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.12.2019 г. N 17151/26-1/и являются файлы "Расшифровка групп КС" и "Расшифровка групп ДС", которые имеет одинаковую структуру для круглосуточного и дневного стационаров и состоят из следующих листов, содержащих соответствующие справочники:

- "КСГ" - перечень КСГ и соответствующих коэффициентов относительной затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи;

- "МКБ 10" - справочник кодов МКБ 10 с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;

- "Номенклатура" - справочник кодов Номенклатуры с указанием для каждого кода услуги, включенного в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код;

- "Схемы лекарственной терапии" - справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) с указанием для каждой схемы номера КСГ, к которой может быть отнесен случай госпитализации с применением данной схемы;

- "МНН ЛП в сочетании с ЛТ" - справочник МНН лекарственных препаратов (сочетания МНН лекарственных препаратов), применяемых в сочетании с лучевой терапией, с указанием для каждой позиции номеров КСГ, к которым может быть отнесен случай госпитализации с применением данного МНН лекарственного препарата (сочетания МНН лекарственных препаратов);

- "Группировщик" - таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций классификационных критериев;

- "Группировщик детальный" - таблица, соответствующая листу "Группировщик", с расшифровкой кодов основных справочников;

- "Структура справочников" - таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.

Подробное описание справочников в пункте 1.1. Инструкции ФФОМС.

3.4. Описание логической схемы группировщика КСГ приведено в пункте 1.2. Инструкции ФФОМС.

3.5. Правила применения поправочных коэффициентов

В настоящей модели КСГ предусмотрена возможность использования поправочных коэффициентов (коэффициент уровня стационара (КУС) и управленческий коэффициент (КУ)), устанавливая разные правила их применения в зависимости от конкретной КСГ. К КСГ по профилю "Онкология" и "Детская онкология" КУ не применяется (устанавливается в значении 1).

3.5.1. Группы, к которым не применяется КУС

Это группы, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне либо имеющие высокую степень стандартизации медицинских технологий, и предусматривающие (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания помощи (например, аппендэктомия), за исключением КСГ, относящихся к профилю "Детская онкология" и "Онкология", в том числе в условиях дневного стационара:

N КСГ	Наименование КСГ
st01.001	Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода
st02.002	Беременность, закончившаяся абортивным исходом
st02.006	Послеродовой сепсис
st02.012	Операции на женских половых органах (уровень 3)
st03.002	Ангионевротический отек, анафилактический шок
st04.001	Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
st06.003	Легкие дерматозы
st09.003	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 3)
st09.004	Операции на мужских половых органах, дети (уровень 4)
st09.008	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 4)
st09.009	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 5)
st09.010	Операции на почке и мочевыделительной системе, дети (уровень 6)
st10.003	Аппендэктомия, дети (уровень 1)
st10.005	Операции по поводу грыж, дети (уровень 1)
st14.001	Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1)
st15.005	Эпилепсия, судороги (уровень 1)
st15.008	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 1)
st15.009	Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина (уровень 2)
st16.003	Дорсопатии, спондилопатии, остеопатии
st16.005	Сотрясение головного мозга
st16.010	Операции на периферической нервной системе (уровень 2)
st16.011	Операции на периферической нервной системе (уровень 3)
st20.008	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 4)
st20.009	Операции на органе слуха, придаточных пазухах носа и верхних дыхательных путях (уровень 5)
st20.010	Замена речевого процессора
st21.004	Операции на органе зрения (уровень 4)
st21.005	Операции на органе зрения (уровень 5)
st21.006	Операции на органе зрения (уровень 6)
st27.001	Болезни пищевода, гастрит, дуоденит, другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
st27.003	Болезни желчного пузыря
st27.005	Гипертоническая болезнь в стадии обострения
st27.006	Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 1)
st27.010	Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания
st28.004	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень 3)
st28.005	Операции на нижних дыхательных путях и легочной ткани, органах средостения (уровень 4)
st29.002	Переломы шейки бедра и костей таза
st29.003	Переломы бедренной кости, другие травмы области бедра и тазобедренного сустава
st29.004	Переломы, вывихи, растяжения области грудной клетки, верхней конечности и стопы
st29.005	Переломы, вывихи, растяжения области колена и голени
st29.012	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4)
st29.013	Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)
st30.004	Болезни предстательной железы
st30.008	Операции на мужских половых органах, взрослые (уровень 3)
st30.009	Операции на мужских половых органах, взрослые (уровень 4)
st30.015	Операции на почке и мочевыделительной системе, взрослые (уровень 6)
st31.002	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)
st31.009	Операции на эндокринных железах кроме гипофиза (уровень 1)
st31.010	Операции на эндокринных железах кроме гипофиза (уровень 2)
st31.012	Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей
st31.018	Открытые раны, поверхностные, другие и неуточненные травмы
st32.004	Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях (уровень 4)
st32.010	Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень 3)
st32.011	Аппендэктомия, взрослые (уровень 1)
st32.012	Аппендэктомия, взрослые (уровень 2)
st32.013	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 1)
st32.014	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 2)
st32.015	Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 3)
st36.001	Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина
st36.003	Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов
st36.007	Установка, замена, заправка помп для лекарственных препаратов
st36.009	Реинфузия аутокрови
st36.010	Баллонная внутриаортальная контрпульсация
st36.011	Экстракорпоральная мембранная оксигенация
st37.004	Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы (6 баллов по ШРМ)

3.5.2. Группы, к которым не применяются понижающие КУ

Это группы, с применением сложных медицинских технологий, в том числе при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, а также группы с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы:

N КСГ	Наименование КСГ
КСГ круглосуточного стационара
st13.002	Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, легочная эмболия (уровень 2)
st13.003	Инфаркт миокарда, легочная эмболия, лечение с применением тромболитической терапии
st13.005	Нарушения ритма и проводимости (уровень 2)
st13.007	Эндокардит, миокардит, перикардит, кардиомиопатии (уровень 2)
st15.015	Инфаркт мозга (уровень 2)
st15.016	Инфаркт мозга (уровень 3)
st17.001	Малая масса тела при рождении, недоношенность
st17.002	Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость
st17.003	Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций

3.5.3. Группы, к которым не применяются повышающие КУ

Это группы, лечение по которым может быть в подавляющем случае выполнено с применением стационарзамещающих технологий либо амбулаторно:

N КСГ	Наименование КСГ
st04.001	Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
st06.003	Легкие дерматозы
st12.001	Кишечные инфекции, взрослые
st16.003	Дорсопатии, спондилопатии, остеопатии
st27.001	Болезни пищевода, гастрит, дуоденит, другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
st27.003	Болезни желчного пузыря
st27.005	Гипертоническая болезнь в стадии обострения
st27.006	Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца (уровень 1)
st27.010	Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания
st30.004	Болезни предстательной железы
st31.002	Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи (уровень 1)
st31.012	Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей
st31.018	Открытые раны, поверхностные, другие и неуточненные травмы

3.6. Регламентация применения КСЛП

Описана в приложении N 23 к Тарифному соглашению от 30.12.2019 года.

3.7. Оплата законченного случая лечения по нозологическим формам в соответствии с их группировкой по КСГ производится при условии выполнения объема обследования, лечения, достижения результатов обращения за медицинской помощью.

Оплата производится в пределах объемов, утвержденных Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС в КБР по тарифам, действующим на момент выписки пациента.

3.8. Подходы к оплате отдельных случаев оказания медицинской помощи по КСГ или КПГ

3.8.1. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи

К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

К прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения.

Перечень групп, по которым необходимо осуществлять оплату в полном объеме независимо от длительности лечения, представлен в таблице.

Если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 100% от стоимости КСГ.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 50% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 90% от стоимости КСГ.

В таблицах пункта 5. "Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи" Инструкции ФФОМС приведены:

Перечень КСГ, по которым оплата медицинской помощи осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее;

Перечень КСГ круглосуточно стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию;

Перечень КСГ дневного стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию представлен в таблице.

3.8.2. Особенности оплаты прерванных случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях

В случае, если фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения в тарифе, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

3.8.3. Особенности оплаты прерванных случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Прерванные случаи проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились.

Случаи укорочения срока лечения от минимальной длительности лечения, установленного действующим приказом Минздрава КБР (4 и более дней, за исключением случаев КСГ, указанных в подпункте 3.5.1.), могут быть предъявлены к оплате по тарифу законченного случая соответствующей КСГ по решению врачебной комиссии медицинской организации при условии выполнения объема обследования, лечения, достижения результатов обращения за медицинской помощью.

При предъявлении по решению врачебной комиссии к оплате указанных случаев необходимо указать "1" в поле VK.

3.9. Оплата по двум КСГ в рамках одного пролеченного случая

3.9.1. При переводах пациента с одного профиля коек на другой, из дневного стационара в круглосуточный стационар или из круглосуточного стационара в дневной стационар в пределах одной медицинской организации, вызванных причинами уточнения основного диагноза, возникновения состояния, являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания (процесса), внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания(то есть заболевания относятся к одному классу МКБ-10), оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты.

3.9.2. При переводе пациента из одного отделения в другое в рамках круглосуточного стационара и из круглосуточного стационара в дневной стационар в одной медицинской организации, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, обусловленным возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, оба случая лечения заболевания подлежат 100%-ой оплате в рамках соответствующих КСГ, за исключением прерванных случаев, которые оплачиваются в соответствии с пунктом 3.8. Например, при выполнении новорожденным оперативных вмешательств из КСГ st10.001 "Детская хирургия (уровень 1)" в период пребывания в стационаре в связи с низкой и крайне низкой массой тела предполагается оплата по двум КСГ.

Оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.003 "Родоразрешение", st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.004 "Кесарево сечение" возможна при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

При этом оплата по 2 КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

O14.1 Тяжелая преэклампсия.

O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

Оплата по двум КСГ осуществляется также в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

- проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

- случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

- этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2));

- проведение реинфузии аутокрови, или баллонной внутриаортальной контрпульсации, или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания.

При этом если один из двух случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

3.10. Оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту

При направлении в медицинскую организацию, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического и