Приложение N 7. Форма для составления картотеки сотрудников, получивших травмы, связанные с контаминацией кожи и слизистых

Приложение N 7

к приказу

от 23 июня 2006 г. N 136/109-п/70-п

Форма для составления картотеки сотрудников,
получивших травмы, связанные с контаминацией кожи и слизистых

Ф.И.О. сотрудника	отделение	должность	Стаж работы
Карта учета случая травмы у медицинского работника, связанной с проведением медицинской манипуляции

1. Сведения о пострадавшем сотруднике

Дата травмы	Характер травмы (укол, порез, каким предметом). Степень риска.	Обстоятельства, при которых произошла травма. Название манипуляции.	Использованные средства индивидуальной защиты. Наличие прививки против гепатита В	Результаты лабораторного исследования пострадавшего в день травмы (серологические маркеры инфекций)
				RW	ВИЧ	Анти-HCV	HBs-Ag

2. Сведения о пациенте, с чьим материалом произошла "авария"

Фамилия И.О., N истории болезни	Диагноз (сведения о наличии серологических маркеров)	Время пребывания в отделении	Результаты лабораторного исследования пациента в день травмы (серологические маркеры инфекций)
			RW	ВИЧ	Анти-HCV	HBs-Ag	Прочие сведения

3. Профилактические мероприятия, проведенные пострадавшему медицинскому работнику

Дата	Профилактические меры
	Первая помощь	Химиопрофилактика (препарат, курс, доза)	Вакцинация серия и N партии	Антибактериальная профилактика (препарат, курс, доза)	Консультация инфекциониста

4. Результаты медицинского наблюдения за состоянием здоровья пострадавшего медицинского работника

Дата	Клинические симптомы	Результаты серологических исследований ПЦР и другие методы исследований
		Через 1 месяц	Через 3 месяца	Через 6 месяцев	Результаты медицинского наблюдения

Заведующий отделением__________________

                         (подпись)