Определение СК по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 17 февраля 2021 г. по делу N 8Г-2379/2021[88-5023/2021]

Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Солтыс Е.Е.

судей Балашова А.Н, Полынковой Е.Г, при участии прокурора Жаднова С.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО11 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Городская больница N 35 Советского района г. Нижнего Новгорода" о возмещении ущерба, компенсации морального вреда

по кассационной жалобе ФИО11 на решение Советского районного суда г. Нижнего Новгорода от 17 марта 2020 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Нижегородского областного суда от 17 ноября 2020 г, Заслушав доклад судьи Балашова А.Н, выслушав заключение прокурора Жаднова С.В, полагавшего об отсутствии оснований для удовлетворения кассационной жалобы, судебная коллегия

установила:

Коннова О.И. обратилась в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Городская больница N 35 Советского района г. Нижнего Новгорода" (далее - ГБУЗ Нижегородской области "Городская больница N 35", с учетом уточнения требований, просила взыскать в свою пользу материальный ущерб - расходы на лечение после некачественно оказанных ответчиком медицинских услуг в размере 33 750 руб. 16 коп, компенсацию морального вреда в связи с оказанием некачественной медицинской услуги в размере 2 000 000 руб, штраф в размере 50 % от взысканной суммы за неудовлетворение ее требований в добровольном порядке.

В обоснование заявленных требований истец указала, что 6 января 2018 г. она обратилась в ГБУЗ Нижегородской области "Городская больница N 35" с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза, черную полосу перед ним и конъюнктивит. Истца осмотрела врач и выдала справку, диагноз - конъюнктивит, рекомендовано обратиться к офтальмологу по месту жительства, назначены капли от конъюнктивита. 9 января 2018 г. истец обратилась к офтальмологу в поликлинику по месту жительства, врач выдала направление на экстренную госпитализацию в офтальмологическое отделение больницы N 13. С 9 января 2018 г. по 19 января 2018 г. истец находилась на лечении в офтальмологическом отделении ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 13 Автозаводского района". Диагноз: передняя ишемическая оптиконейропатия правого глаза, т.е. инсульт глаза. Диагноз, поставленный ответчиком, не был подтвержден. При выписке истцу было рекомендовано сделать МРТ головного мозга, УЗДГ брахиоцефальных сосудов, ОКТ глаза. Также врач больницы N 13 истцу объяснила, что ей проведен курс консервативного лечения, но на данном этапе они вряд ли возможно вернуть прежнее зрение, так как за это время в глазу произошли необратимые изменения. Если бы при обращении к ответчику 6 января 2018 г. были проведены своевременные дополнительные обследования и соответствующее лечение, зрение можно было бы сохранить в большей степени. Истец считает, что из-за неверно поставленного врачом ответчика диагноза истцу оказана некачественная медицинская помощь, что привело к резкой потере зрения.

Решением Советского районного суда г. Нижний Новгород от 17 марта 2020 г. исковые требования удовлетворены частично, с ГБУЗ Нижегородской области "Городская больница N 35" в пользу Конновой О.И. взыскана компенсация морального вреда в сумме 80 000 руб, штраф в сумме 40 000 руб.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Нижегородского областного суда от 17 ноября 2020 г. решение суда первой инстанции отменено в части взыскания с ответчика штрафа в сумме 40 000 руб. В остальной части судебное постановление суда первой инстанции оставлено без изменения

В кассационной жалобе заявитель просит отменить вышеуказанные судебные акты, как незаконные.

Проверив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в кассационной жалобе, в соответствии со статьей 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия не находит оснований для отмены в кассационном порядке обжалуемых судебных постановлений.

В соответствии с частью 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов судов, содержащихся в обжалуемых судебных постановлениях, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких нарушений при рассмотрении настоящего дела по доводам кассационной жалобы не допущено.

Как установлено судом и следует из материалов дела, Коннова О.И. 6 января 2018 г. обратилась за медицинской помощью в ГБУЗ Нижегородской области "Городская больница N 35" с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза, черную полосу перед ним и конъюнктивит.

Врачом ГБУЗ Нижегородской области "Городская больница N 35" Грибовой Д.А, истец была осмотрена, проверена острота зрения.

Конновой О.И. врачом ГБУЗ Нижегородской области "Городская больница N 35" поставлен диагноз: П/о кон-вит out, объективно: инъекция конъюнктивальная, конъюнктива отечная, единичные фолликулы. БМС OU - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, макула и периф. сетчатки - без патологии, ход и калибр сосудов не изменен.

Врачом даны рекомендации истцу: офтаквикс 4 р/д, офтальмоферон 6-8 р/д - 10 дней, наблюдение у офтальмолога в поликлинике по месту жительства по поводу подострого конъюнктивита обоих глаз.

9 января 2018 г. истец обратилась к офтальмологу поликлиники с жалобами на состояние зрения и глаз, истцу поставлен диагноз: острое нарушение кровообращения в NO ОD, дано направление на госпитализацию.

В период с 9 января 2018 г. по 19 января 2018 г. истец прошла стационарное лечение в офтальмологическом отделении ГБУЗ Нижегородской области "Городская больница N 35", где ей был поставлен диагноз: передняя ишемическая оптиконейропатия OD, частичная атрофия НО OD. Острота зрения правого глаза при поступлении Vis OD = 0, 1; при выписке - Vis OD = 0, 15.

Согласно заключению комплексной экспертизы N 66-СЛ (ВР)/2019 от 7 июня 2019 г, проведенной Нижегородским областным бюро судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ Нижегородской области, ишемия зрительного нерва относится к сосудистым заболеваниям зрительного анализатора. Существует передняя и задняя (встречается значительно реже) ишемическая нейропатия. Зрительные функции в обоих случаях падают резко. При передней ишемическои неиропатии (которая зафиксирована во всех медицинских документах Конновой О.И.) на глазном дне в 1-е, 2-е сутки от начала заболевания появляется ишемический отёк зрительного нерва и ватообразный отёк сетчатки вокруг него. У истца зафиксировано 09.01.2018 первично в ГБУЗ НО "Городская больница N 13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода" врачом-офтальмологом.

При задней ишемической нейропатии в остром периоде диск зрительного нерва не изменяется и лишь только через 4-5 недель появляется атрофия зрительного нерва, что противоречит данным времени снижения зрительных функций Конновой О.И. 6 января 2018 г. и картины зрительного нерва 9 января 2018 г, выявленной врачом-офтальмологом ГБУЗ НО "Городская больница N 13 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода".

При этом эксперты пришли к следующим выводам.

Согласно пункту 11 и 13 "Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты", утверждённому приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 902н при наличии признаков зрительного расстройства и резкого снижения остроты зрения в кабинете неотложной офтальмологической помощи медикаментозные меры не применяются, а пациент направляется в специализированный офтальмологический стационар.

При этом врачу кабинета неотложной офтальмологической помощи необходимо было принять незамедлительные меры по дообследованию пациентки в специализированном офтальмологическом стационаре.

Таким образом, экспертами выявлены дефекты оказания медицинской помощи при обращении Конновой О.И. к врачу-офтальмологу 6 января 2018 г.: при резком снижении остроты зрения на правый глаз, пациентке Конновой О.И. необходимо было провести полную коррекцию зрительных функций с помощью оптических линз, однако врачом-офтальмологом Грибовой Д.А. этого сделано не было. Также врачу необходимо было более тщательно собрать анамнез заболевания и уточнить характеристики появившейся чёрной полосы перед правым глазом пациентки, так как, учитывая, перемещается полоса при движении глазного яблока или фиксирована в одном положении, можно судить о глубине поражения структур глаза (при движении полосы - патологический процесс происходит в стекловидном теле, а фиксация в одном положении характерна для поражения зрительного нерва и сетчатки). Осмотр глазного дна необходимо было произвести на широкий зрачок (циклоплегия) для более детального осмотра зрительного нерва и сетчатки. Пациентку Коннову О.И. необходимо было направить на консультацию в специализированный офтальмологический стационар из кабинета неотложной офтальмологической помощи с целью проведения дополнительных диагностических исследований (провести периметрию правого глаза).

Кроме того, эксперты пришли к выводу о ненадлежащем оформлении медицинской документации Грибовой Д.А, а именно: в справке N 399 от 6 января 2018 г, выданной Конновой О.И. врачом-офтальмологом Грибовой Д.А, отсутствует подпись и Ф.И.О врача, при этом в первичной медицинской документации нет информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, что является нарушением ч. 1 ст. 20, п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Медицинская помощь Конновой О.И. врачом-офтальмологом Грибовой Д.А. при ее общении не была оказана надлежащим образом и в полном объёме, согласно пункту 11 и 13 "Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты", утверждённому приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. N 902н. В частности, не было выполнено преемственности между кабинетом неотложной офтальмологической помощи и специализированным офтальмологическим стационаром при оказании медицинской помощи (в частности не проводилось дополнительного диагностического обследования - периметрии).

Причина передней ишемической нейропатии - острое нарушение кровообращения зрительного нерва, что приводит к быстрому и очень резкому снижению остроты зрения и быстрому развитию атрофии зрительного нерва. Заболевание приводит к слепоте или резкому снижению зрения у больных старше 50 лет.

Прогноз ишемической нейропатии, несмотря на проводимое лечение, неблагоприятен и во многом зависит от глубины поражения сосудистой системы организма. Во всех случаях дефекты поля зрения остаются постоянными. Острота зрения у трети больных повышается на 1-2 строчки, у трети не изменяется, а у остальных больных понижается.

Своевременно начатое лечение в условиях специализированного офтальмологического стационара позволяет избежать в меньшей степени гибель нервных волокон зрительного нерва и пациент может рассчитывать на более высокие зрительные функции.

Между вышеуказанными дефектами оказания медицинской помощи врачом-офтальмологом Грибовой Д.А. и возникновением необратимых изменений зрительных функций правого глаза Конновой О.И, согласно выводам экспертизы, прямой причинно-следственной связи не имеется. Необратимые изменения зрительных функций правого глаза пациентки Конновой О.И. связаны с заболеванием - передней ишемической оптиконейропатией правого глаза.

Учитывая отсутствие прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи в ГБУЗ НО "Городская больница N 35" врачом-офтальмологом Грибовой Д.А. при оказании медицинской помощи пациентке Конновой О.И. и возникновением у нее необратимых изменений зрительных функций правого глаза (связаны с заболеванием - передней ишемической оптиконейропатии правого глаза), степень тяжести вреда, причиненного здоровью Конновой О.И, не установлена.

Заключением дополнительной комплексной экспертизы от 10 октября 2019 г. N 217-СЛ(ВР)(ДОП)/2019 установлено наличие косвенной причинно - следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и снижением зрительных функций истца. Наличие косвенной причинно - следственной связи обусловлено тем, что в связи с некачественным оказанием медицинской услуги врачом ГБУЗ Нижегородской области "Городская больница N 35" лечение Конновой О.И. в условиях специализированного стационара было начато позднее на 3 дня. При этом своевременно начатое лечение в условиях специализированного офтальмологического стационара позволяет избежать в меньшей степени гибель нервных волокон зрительного нерва и пациент может рассчитывать на более высокие зрительные функции.

Разрешая спор по существу, суд первой инстанции, руководствуясь статьями 151, 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 2, 19, 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", оценив надлежащим образом представленные в материалы дела доказательства, исходя из того, что помощь Конновой О.И. врачом-офтальмологом Грибовой Д.А. при ее обращении не была оказана надлежащим образом и в полном объеме, в частности не было выполнено преемственности между кабинетом неотложной офтальмологической помощи и специализированным офтальмологическим стационаром при оказании медицинской помощи (в частности не проводилось дополнительного диагностического обследования), учитывая, что между указанными дефектами оказания медицинской помощи и возникновением необратимых изменений зрительных функций правого глаза Конновой О.И, прямой причинно-следственной связи не имеется, пришел к выводу о взыскании с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда, определив его в размере 80 000 руб.

Отказывая в удовлетворении требований о возмещении материального ущерба, суд первой инстанции, установив отсутствие прямой причинной связи между некачественно оказанной Конновой О.И. медицинской услугой и понесенных ее расходами, поскольку понесенные истцом затраты, связанные с лечением, были связаны не с имевшимися дефектами оказания ей медицинской помощи, а с заболеванием, которое в любом случае приводит к резкому снижению зрения и требует лечения, пришел к выводу об отказе в удовлетворении требований в этой части.

Исходя из того, что ответчиком нарушены права истца как потребителя, суд первой инстанции пришел к выводу о взыскании с ответчика в пользу истца штрафа в размере 40 000 руб.

Соглашаясь с выводами суда первой инстанции о взыскании с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда в размере 80 000 руб, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отмене судебного постановления суда первой инстанции в части взыскания с ГБУЗ Нижегородской области "Городская больница N 35" в пользу Конновой О.И. штрафа в сумме 40 000 руб, поскольку медицинская помощь оказывалась Конновой О.И. бесплатно, в рамках полиса обязательного медицинского страхования, в связи с чем оснований для взыскания штрафа у суда первой инстанции не имелось.

Нарушений норм материального и процессуального права при рассмотрении дела допущено не было.

В соответствии с пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь и здоровье включены в перечень благ, принадлежащих гражданину от рождения.

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Из части 2 статьи 98 указанного выше закона следует, что медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации не только за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, но и за нарушение прав в сфере охраны здоровья.

В соответствии с пунктом 6 статьи 4 Закона об основах охраны здоровья к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании абзаца 1 пункта 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Согласно пункту 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" законодательство о защите прав потребителей применяется к отношениям по предоставлению медицинских услуг в рамках как добровольного, так и обязательного медицинского страхования.

Статьей 14 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N2300-1 "О защите прав потребителей" предусмотрено, что вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие недостатков товара услуги, подлежит возмещению в полном объеме исполнителем; изготовитель (исполнитель, продавец) освобождается от ответственности, если докажет, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил использования, хранения или транспортировки товара (работы, услуги).

Пунктом 4 статьи 13 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" установлено, что исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

По смыслу приведенных норм обязанность по предоставлению доказательств качественно оказанной услуги законом возложена на исполнителя, в данном случае, на медицинское учреждение, оказавшее медицинскую услугу.

Установив наличие дефектов при оказании Конновой О.И. медицинской помощи 6 января 2018 г. врачом государственного бюджетного учреждения зравоохранения Нижегородской области "Городская больница N 35 Советского района г. Нижнего Новгорода", суды обоснованно пришли к выводу об удовлетворении требований о компенсации морального вреда.

Определяя размер компенсации морального вреда, суды нижестоящих инстанций, исходя из положений статьей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, учитывали конкретные обстоятельства дела, характер и степень причиненных истцу физических и нравственных страданий, с учетом требований разумности и справедливости.

Судебная коллегия соглашается с размером компенсации морального вреда определенным судами первой и апелляционной инстанций.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В кассационной жалобе не учитывается, что размер компенсации морального вреда определяется судом исходя из указанных в законе требований. Оснований полагать, что суд не учел требований закона и неверно определилразмер компенсации морального вреда с учетом фактических обстоятельств, не имеется, поскольку судом могут быть приняты во внимание при определении размера компенсации морального вреда любые заслуживающие внимание обстоятельства.

Доводы кассационной жалобы о несогласии с данной судом оценкой доказательств и установленными судом обстоятельствами не могут служить основанием для пересмотра судебных постановлений в кассационном порядке, поскольку в соответствии с частью 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими и определять, какое судебное постановление должно быть принято при новом рассмотрении дела.

Доводы кассационной жалобы, в том числе о том, что взысканная сумма морального вреда является заниженной, установлении косвенной причинно-следственной связи по делу достаточно для взыскания материального ущерба, о необоснованном отказе в удовлетворении требований о взыскании штрафа с ответчика в пользу истца, были предметом исследования суда апелляционной инстанции, получили надлежащую правовую оценку, с которой соглашается судебная коллегия.

Несогласие стороны с установленными судом обстоятельствами и произведенной оценкой доказательств само по себе не может служить основанием к отмене обжалуемых судебных актов, поскольку данные обстоятельства установлены в отсутствие существенных нарушений норм процессуального и материального права, и в силу части 3 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации кассационный суд общей юрисдикции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия не находит предусмотренных статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Советского районного суда г. Нижнего Новгорода от 17 марта 2020 г. в неотмененной части и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Нижегородского областного суда от 17 ноября 2020 г, оставить без изменения, кассационную жалобу ФИО11 - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи