Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к распоряжению Администрации

города Горно-Алтайска

от 18 декабря 2009 г. N 1654-р

                            Мэру города Горно-Алтайска

                            В.А.Облогину

                            от __________________________________________

                                           (ФИО полностью)

                            проживающего (ей) по адресу:_________________

                            _____________________________________________

                                (почтовый индекс и адрес полностью)

                            телефон _____________________________________

                            паспорт: ____________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу назначить меня опекуном, попечителем (ненужное зачеркнуть)

недееспособного, не полностью дееспособного (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество недееспособного, не полностью

                дееспособного гражданина, степень родства)

"__"_____________года рождения, зарегистрированного по адресу:

_________________________________________________________________________

                 (указывается регистрация по месту жительства)

фактически проживающего по адресу: ______________________________________

                  (указывается место фактического проживания)

по причине ______________________________________________________________

Судебное решение от "__"___________г.

С правами и обязанностями опекуна (попечителя) ознакомлен и согласен.

В случае назначения меня опекуном (попечителем) обязуюсь ежегодно

не позднее 1 февраля текущего года представлять в МУ "Отдел

здравоохранения Администрации города Горно-Алтайска" ____________________

                     (уполномоченный орган опеки и попечительства)

отчет за предыдущий год о хранении, использовании и управлении

имуществом подопечного.

Дата "_____"______________г.                      Подпись________________

Зарегистрировано "________" _________________________ г.      N _________

____________________     __________________________    __________________

должность специалиста               (подпись)       (расшифровка подписи)