Определение СК по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 23 июня 2021 г. по делу N 8Г-5199/2021[88-9776/2021]

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего: Стешовиковой И.Г, судей: Рогачевой В.В. и Ирышковой Т.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании дело по кассационной жалобе Перминовой Елены Анатольевны на решение Псковского городского суда Псковской области от 01 октября 2020 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Псковского областного суда от 22 декабря 2020 года по делу N2-1741/2020 по иску Перминовой Елены Анатольевны к Комитету по здравоохранению Псковской области и государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Псковская детская городская поликлиника" об обязании организовать и обеспечить оказание первичной медико-санитарной помощи ребенку в соответствии с рекомендациями врача - эндокринолога.

Заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции Рогачевой В.В, объяснения истицы Перминовой Е.А, поддержавшей доводы жалобы, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Перминова Е.А, указав на то, что действует в интересах своего несовершеннолетнего сына Самоляка Богдана Анатольевича, родившегося 27.10.2014, обратилась в суд с требованиями, уточненными в ходе судебного разбирательства, о возложении на Комитет по здравоохранению Псковской области обязанности организовать, а на ГБУЗ "Псковская детская городская поликлиника" - обязанности обеспечить оказание первичной медико-санитарной помощи Самоляку Б.А. в муниципальном бюджетном дошкольном образовательном учреждении "Детский сад общеразвивающего вида с приоритетным осуществлением познавательно-речевого развития детей N16" (далее - МБДОУ "Детский сад N16") в соответствии с рекомендациями врача-эндокринолога, а именно: занятие физкультурой под контролем гликемии, базис-болюсную инсулинотерапию с помощью инсулиновой помпы, контроль гликемии в течение дня.

Истица указала, что её сын Самоляк Б.А. является ребенком-инвалидом, имеет диагноз "сахарный диабет 1 типа", с апреля 2016 г. находится на помповой инсулинотерапии.

С 1 сентября 2017 г. Самоляк Б.А. зачислен в МБДОУ "Детский сад N16" на основании договора об образовании по образовательным программам дошкольного образования, заключенного истицей с этим учреждением, которое по условиям договора обязано обеспечить охрану жизни ребенка, укрепление его физического и психического здоровья, а также учитывать при оказании услуг индивидуальные потребности воспитанника, связанные с его жизненной ситуацией и состоянием здоровья, определяющие особые условия получения им образования.

Согласно рекомендациям врача-эндокринолога Самоляку А.Б. необходима инсулинотерапия с помощью инсулиновой помпы, контроль уровня сахара в крови 4-5 раз в день перед основными приемами пищи и через два часа после приема пищи с ведением дневника. Однако указанные рекомендации в период пребывания ребенка в МБДОУ "Детский сад N16" не выполняются, контроль сахара крови у ребенка не осуществляется, что может нанести вред его здоровью и создает препятствия для получения несовершеннолетним дошкольного образования.

В компетенцию Комитета по здравоохранению Псковской области входит организация первичной медико-санитарной помощи в подведомственных организациях, в том числе в дошкольном образовательном учреждении - Детском саду N16, где такая помощь обеспечивается ГБУЗ "Псковская детская городская поликлиника" (медсестрой указанного учреждения).

Решением Псковского городского суда Псковской области от 1 октября 2020 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Псковского областного суда от 22 декабря 2020 года, в удовлетворении требований Перминовой Е.А. отказано.

В кассационной жалобе, поданной 2 марта 2021 г. и поступившей с делом в Третий кассационный суд общей юрисдикции 11 марта 2021 г. (жалоба принята к производству 30.04.2021 после устранения недостатков, явившихся основанием для её оставления без движения определением судьи от 12.03.2021), истица Перминова Е.А. просит отменить вышеназванные судебные постановления, считая их не соответствующими нормам материального и процессуального права, основанными на неверной правовой оценке фактических обстоятельств дела, просит принять новое решение об удовлетворении иска.

В возражениях на кассационную жалобу ответчик ГБУЗ "Псковская детская городская поликлиника" просит оставить обжалуемые судебные постановления без изменения.

Дело рассмотрено судебной коллегией в отсутствие представителей ответчиков Комитета по здравоохранению Псковской области и ГБУЗ "Псковская детская городская поликлиника" и представителей третьих лиц Комитета по образованию Псковской области, Управления образования администрации г.Пскова, МБДОУ "Детский сад общеразвивающего вида с приоритетным осуществлением познавательно-речевого развития детей N16", надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания.

В соответствии с частью 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия приходит к выводу о том, что такие нарушения допущены нижестоящими судами, которые неправильно применили нормы материального права и дали неверную юридическую оценку обстоятельствам дела.

Судами установлено, что сын Перминовой Е.А. - Самоляк Богдан, родившийся 27 октября 2014 г, с февраля 2016 г. имеет диагноз "сахарный диабет 1 типа", с апреля 2016 г. находится на помповой инсулинотерапии, согласно справке серии МСЭ-2016 N 1957045 от 05.03.2018 является ребенком-инвалидом, инвалидность установлена ему на срок до 28 октября 2032 г, в связи с чем для него разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида N 210.2.60/2018 от 05.03.2018.

Врачом-эндокринологом Б.Самоляку рекомендованы диета, занятия физкультурой под контролем гликемии, инсулинотерапия с помощью инсулиновой помпы, контроль гликемии (перед едой, после еды, перед сном, в течение ночи), профилактические прививки по графику в период компенсации заболевания.

На основании договора об образовании по образовательным программам дошкольного образования от 26 сентября 2017 г. Б.Самоляк посещает МБДОУ "Детский сад N16".

Медицинское обслуживание воспитанников детского сада осуществляется на основании договора от 20 декабря 2019 г, заключенного между МБДОУ "Детский сад N16" и ГБУЗ "Псковская детская 1 городская поликлиника", согласно пункту 2.1 которого учреждение здравоохранения обязуется предоставить медицинское обслуживание, включающее оказание первой медицинской помощи при несчастных случаях, травмах, отравлениях, состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни обучающихся; вакцинация, проведение профилактических медицинских осмотров - по месту нахождения образовательного учреждения; оказание первичной медико-санитарной помощи, а именно: врачебной, специализированной медицинской помощи, мероприятия по диагностике, лечению заболеваний и состояний (медицинские услуги) - по месту нахождения учреждения здравоохранения.

Ранее аналогичные условия содержались в договоре с тем же учреждением здравоохранения от 09 января 2014 г.

В целях исполнения условий указанного договора поликлиникой обеспечено пребывание в образовательном учреждении медицинской сестры, в должностные обязанности которой входят: профилактические осмотры детей; иммунизация; медицинский контроль за организацией образовательного процесса, физическим воспитанием, трудовым обучением, питанием детей; проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий; гигиеническое обучение детей (т.1, л.д.194-200 - копия должностной инструкции).

По данным ответчиков, для организации взаимодействия между образовательной организацией и медицинским учреждением проведено обучение медицинского работника на базе детской областной больницы по вопросам особенностей клинических проявлений сахарного диабета у детей и оказания первой помощи в экстренных ситуациях при данном заболевании, разработана памятка по оказанию медицинской помощи в экстренных ситуациях. Педагоги образовательного учреждения прошли обучающий семинар "Сахарный диабет. Особенности заболевания, особенности питания, признаки декомпенсации, оказание первой помощи".

Приказами руководителя МБДОУ "Детский сад N16" от 29.03.2019 N12-ОД и от 28.02.2020 N39-ОД организовано сопровождение воспитанников с сахарным диабетом с возложением на медицинского работника обязанности осуществлять ежедневный контроль за состоянием здоровья воспитанников, а также контроль меню с его коррекцией ежедневно; на воспитателей - обязанности осуществления постоянного контроля за текущим состоянием здоровья ребенка.

Разрешая спор, суд первой инстанции оценил приведенные выше обстоятельства и на основе анализа положений действующего законодательства в сфере образования и здравоохранения пришел к выводу о том, что ответчиками организовано и обеспечено оказание медицинской помощи Самоляку Б.А. в дошкольном образовательном учреждении в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Минздрава России от 05 ноября 2013 г. N 822н; правовых оснований для возложения на ответчиков обязанности по созданию ребенку особых условий пребывания в детском саду согласно рекомендациям врача-эндокринолога не имеется, поскольку замер уровня глюкозы в крови, коррекция доз инсулина относится к первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказываемой амбулаторно врачом-эндокринологом.

Суд апелляционной инстанции с этим выводом согласился.

Однако выводы судебных инстанций не соответствуют положениям действующего законодательства в области социальной защиты инвалидов, образования и здравоохранения, а наличие в законодательстве пробелов в части организации в образовательных учреждениях медицинской помощи детям, страдающим сахарным диабетом, не исключает возможности определения судом соответствующих обязанностей ответчиков на основе общих принципов, вытекающих из этих положений законодательства, и с учетом целей и задач гражданского судопроизводства, обозначенных в статье 2 ГПК РФ.

Так, согласно частям первой и второй статьи 19 Федерального закона от 24.11.1995 N181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" государство поддерживает получение инвалидами образования и гарантирует создание инвалидам необходимых условий для его получения; поддержка общего образования, профессионального образования и профессионального обучения инвалидов направлена на:

1) осуществление ими прав и свобод человека наравне с другими гражданами;

2) развитие личности, индивидуальных способностей и возможностей;

3) интеграцию в общество.

Частью третьей той же статьи предусмотрено, что органы, осуществляющие управление в сфере образования, и образовательные организации совместно с органами социальной защиты населения и органами здравоохранения обеспечивают получение инвалидами общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования, а также бесплатного высшего образования.

Такое регулирование обусловлено положениями Конституции Российской Федерации, согласно которым она является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека; в Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты.

Исходя из этих положений законодательства при посещении ребенком дошкольного образовательного учреждения, которое он может посещать по состоянию здоровья, ему должны быть созданы условия равного доступа к соответствующим образовательным услугам.

Как указано выше, выводы судов по существу сводятся к указанию на пробел в правовом регулировании в части порядка оказания в дошкольном образовательном учреждении медицинской помощи ребенку, связанной с контролем уровня инсулина (гликемии) и применением инсулиновых инъекций, в том числе с техническим и лекарственным обеспечением такой деятельности, однако данный пробел мог быть восполнен судебным решением, определяющим конкретные обязанности ответчиков по организации оказания ребенку необходимой помощи.

При этом, вопреки выводам судов, данная помощь не обладает признаками такой, которая может оказываться только врачом и только в помещении учреждения здравоохранения, а отсутствие соответствующих специальных условий в договоре между дошкольным образовательным учреждением и поликлиникой, регламентирующем объем обязательств последнего, может свидетельствовать только о недостатках самого договора, однако не должно влечь негативных последствий для ребенка в виде ограничения его доступа к дошкольному образованию, на наличие которых правомерно указывалось истицей, и эти её доводы в судебных постановлениях не опровергнуты.

Так, по смыслу части 4 статьи 10 Федерального закона от 29.12.2012 N273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" дошкольное образование является первым уровнем общего образования в Российской Федерации.

Часть 1 ст.34 того же Закона гарантирует обучающимся право на предоставление условий для обучения с учетом особенностей их психофизического развития и состояния здоровья, в том числе получение социально-педагогической и психологической помощи, бесплатной психолого-медико-педагогической коррекции.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 41 вышеназванного Федерального закона охрана здоровья обучающихся включает в себя оказание первичной медико-санитарной помощи в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья.

В соответствии с частью 3 той же статьи организация оказания первичной медико-санитарной помощи обучающимся осуществляется органами исполнительной власти в сфере здравоохранения. Первичная медико-санитарная помощь оказывается обучающимся медицинскими организациями, а также образовательными организациями, осуществляющими медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья. Оказание первичной медико-санитарной помощи обучающимся в образовательных организациях, реализующих основные общеобразовательные программы, образовательные программы среднего профессионального образования, программы бакалавриата, программы специалитета, программы магистратуры, дополнительные предпрофессиональные образовательные программы в области физической культуры и спорта и дополнительные предпрофессиональные образовательные программы в области искусств, осуществляется в образовательной организации либо в случаях, установленных органами государственной власти субъектов Российской Федерации, в медицинской организации. При оказании первичной медико-санитарной помощи обучающимся в образовательной организации эта образовательная организация обязана предоставить безвозмездно медицинской организации помещение, соответствующее условиям и требованиям для оказания указанной помощи.

Частью 4 той же статьи предусмотрено, что организации, осуществляющие образовательную деятельность, при реализации образовательных программ создают условия для охраны здоровья обучающихся, в том числе обеспечивают наблюдение за состоянием здоровья обучающихся (пункт 1), проведение санитарно-гигиенических, профилактических и оздоровительных мероприятий, обучение и воспитание в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (пункт 2).

Последнее положение закона указывает на то, что обязанности, связанные с контролем состояния здоровья обучающихся, несут также сами образовательные организации, в том числе педагогические работники, и эти обязанности распространяются и на детей, страдающих сахарным диабетом, на что указывает и содержание пособия "Дети с диабетом в школе", направленного в образовательные организации письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.2019 N 15-1/И/1-4544.

Согласно части 1 статьи 33 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Из частей 3-5 той же статьи следует, что первичная медико-санитарная помощь разделяется на доврачебную, врачебную и специализированную, при этом первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи детям регламентирован приказами Минздрава РФ от 07.03.2018 N92н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям", от 05.11.2013 N822н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях"; от 12.11.2012 N908н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская эндокринология"".

Вместе с тем приведенные в решении суда первой инстанции ссылки на вышеназванные приказы, а также на "Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при инсулинозависимом сахарном диабете", утвержденный Приказом Минздрава РФ от 09.11.2012 N750н (в настоящее время признан утратившим силу с 1 марта 2021 г. согласно Приказу Минздрава России от 22.01.2021 N22Н), которыми мотивирован вывод суда о возможности осуществления требуемых несовершеннолетнему Самоляку Б.А. мероприятий только в амбулаторных условиях врачом-эндокринологом, в действительности такой вывод не обосновывают, поскольку соответствующих положений данные документы не содержат, никакие признаки, позволяющие отнести требуемые ребенку виды помощи к врачебной или специализированной медицинской помощи, судом в решении не указаны, а содержание вышеназванного пособия "Дети с диабетом в школе" свидетельствует об обратном, как и само то обстоятельство, что медицинские манипуляции, связанные с контролем уровня глюкозы в крови и плановым введением доз инсулина, могут осуществляться родителями ребенка или иными лицами, не имеющими специальной медицинской подготовки.

Профессиональный стандарт "Медицинская сестра/медицинский брат", утвержденный приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N475н, предполагает в качестве основной цели вида профессиональной деятельности сохранение и поддержание здоровья, улучшение качества жизни населения, оказание медицинской помощи; включает оказание медицинской помощи, осуществление сестринского ухода и наблюдения за пациентами при заболеваниях и (или) состояниях; выполнение медицинских манипуляций, в том числе введение лекарственных препаратов внутрикожно, внутримышечно, внутривенно, в очаг поражения кожи.

С этими требованиями также расходятся выводы суда первой инстанции об объеме обязанностей медицинского работника, находящегося в МБДОУ "Детский сад N16" в рамках договора с поликлиникой.

Указание суда на то, что в Псковском регионе отсутствуют специализированные детские сады (группы) для детей с сахарным диабетом, с учетом изложенного выше нельзя признать состоятельным, поскольку, по обстоятельствам дела, отраженным в судебных постановлениях, ребенок в соответствии с медицинскими рекомендациями может посещать дошкольные детские учреждения без ограничений.

Пунктами 3 и 12 части 1 ст.8 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере образования отнесены обеспечение государственных гарантий реализации прав на получение общедоступного и бесплатного дошкольного образования в муниципальных дошкольных образовательных организациях, общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования в муниципальных общеобразовательных организациях, обеспечение дополнительного образования детей в муниципальных общеобразовательных организациях посредством предоставления субвенций местным бюджетам, включая расходы на оплату труда, приобретение учебников и учебных пособий, средств обучения, игр, игрушек (за исключением расходов на содержание зданий и оплату коммунальных услуг), в соответствии с нормативами, определяемыми органами государственной власти субъектов Российской Федерации; организация предоставления психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи обучающимся, испытывающим трудности в освоении основных общеобразовательных программ, своем развитии и социальной адаптации.

С учетом изложенного, принимая во внимание позицию ответчиков, которые оспаривали какие-либо особые обязанности в отношении Самоляка Б.А, обусловленные его состоянием здоровья, суду следовало определить объем таких обязанностей, которые могут осуществляться и во взаимодействии с истицей в части предоставления необходимых технических средств и медикаментов, если обеспечение ими медицинского кабинета в МБДОУ "Детский сад N16" не предусмотрено действующими нормами, на которые указал суд в решении.

Согласно ч. 1 ст. 327 ГПК РФ суд апелляционной инстанции повторно рассматривает дело в судебном заседании по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных главой 39 данного кодекса.

Повторное рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции предполагает проверку и оценку фактических обстоятельств дела и их юридическую квалификацию (п. 21 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N13 "О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции").

Поскольку судом апелляционной инстанции при рассмотрении настоящего дела соответствующие обязанности в полном объеме не исполнены, принимая во внимание необходимость соблюдения разумных сроков судопроизводства (ст. 6.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции приходит к выводу об отмене апелляционного определения по настоящему делу с направлением дела на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 390-390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Псковского областного суда от 22 декабря 2020 года отменить, дело направить на новое апелляционное рассмотрение в тот же суд в ином составе судей.

Председательствующий

Судьи