Приложение N 1. Методические рекомендации по получению материала и направлению в ЦЦЛ ГУ АРКОД для цитологического исследования

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 6 апреля 2009 г. N 263

Методические рекомендации по получению материала
и направлению в ЦЦЛ ГУ АРКОД для цитологического
исследования

Клиническая цитология в настоящее время утвердилась как самостоятельная дисциплина с большими диагностическими и профилактическими возможностями.

Цитологическое исследование может быть результативным только при соблюдении определенных правил. Эти правила относятся как к способу получения материала для анализа и его направлению в лабораторию, так и к методике исследования полученного объекта.

Все инструменты, иглы, шприцы и другие приспособления для получения материала должны быть стерильными и сухими, так как вода вызывает лизис клеточных элементов и ухудшает окрашивание.

На цитологические исследования могут быть направлены:

- соскобы с шейки матки, цервикального канала, аспират из полости матки, мазки с кусочков, взятых при диагностическом выскабливании;

- соскобы, отпечатки с биопсированных кусочков тканей различных органов, с патологических очагов удаленных во время операции органов и лимфоузлов, в том числе после предоперационного лучевого, химиотерапевтического, гормонального воздействия для изучения степени повреждения опухоли, соскобы с краев операционных разрезов;

- соскобы, отпечатки с раневой, язвенной, эрозивной поверхности;

- жидкости серозных полостей, кист, суставов;

- выделения из соска, мокрота, моча и другие секреты и экскреты, смывы и аспираты с бронхов, из мочевого пузыря, полости матки и цервикального канала;

- материал, взятый при любом эндоскопическом исследовании, ректороманоскопии, цистоскопии в виде мазков, отпечатков с биопсированных кусочков тканей, мазков абразивной щеточки;

- пунктаты первичного или метастатического очага вне зависимости от локализации;

- пунктаты измененных регионарных и отдаленных узлов;

- пунктаты уплотнений, узлов, опухолей в послеоперационной зоне, в послеоперационных рубцах;

- пунктаты костного мозга с целью обнаружения клеток рака.

Диагностическая пункция является безопасным для больного методом, т.е. не вызывает ускорения роста злокачественной опухоли и ее метастазирования, технически проста, может быть применена неоднократно, занимает мало времени для обработки полученного материала. Проведению диагностической пункции должно предшествовать обследование больного, которое позволяет:

- оценить его состояние;

- определить положение больного во время пункции для лучшего дойтупа# к очагу поражения и возможность проведения пункции патологического очага;

- выбрать иглу, более подходящую для пункции данного новообразования;

- определить вид обработки поверхности опухоли перед пункцией.

В настоящее время широкое распространение получила пункционная биопсия (макробиопсия), в отличие диагностической пункции имеет целью получения столбика ткани, достаточного как для приготовления препаратов - отпечатков, так и для гистологической обработки, приготовления срезов и патоморфологического исследования.

Диагностическая пункция и пункционная биопсия не противопоставляются друг другу. Однако последняя сопровождается значительной травмой опухоли и должна применяться по строгим показаниям в каждом конкретном случае. В частности, показанием к проведению пункционной биопсии являются опухоли, имеющие каменистую, деревянистую плотность, а также процессы, локализованные в костях и не сопровождающиеся нарушением кортикального слоя.

Диагностическая пункция является своего рода хирургической манипуляцией и поэтому всегда должна проводиться врачом, владеющим техническими приемами этой манипуляции и имеющим клиническую подготовку. Пункция должна проводиться в перевязочном или процедурном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики. В отдельных случаях ее можно сделать в палате (в зависимости от тяжести состояния больного) или в рентгеновском кабинете (при необходимости рентгенологического контроля за положением иглы, например, при опухолях легкого, кости).

Опухоль перед пункцией пальпируют, определяют ее взаимоотношение с окружающими тканями, сосудами, подвижность, возможность выведения в удобное для пункции положение и наилучшей фиксации. Кожу над опухолью обрабатывают спиртом, а затем смазывают спиртовым раствором йода.

Анестезию при пункции тонкой иглой не применяют, т.к. прокол иглой для проведения анестезии не менее болезнен, чем сама пункция. Кроме того, новокаин вызывает изменение клеточных элементов, что затрудняет их трактовку при микроскопии. Однако у больных с повышенной возбудимостью нервной системы можно применить хлорэтил или смазать место пункции эфиром.

Методика пункции. Опухоль фиксируют пальцами левой руки. Иглу без шприца или насаженную на шприц при опущенном поршне проводят перпендикулярно через кожу в очаг поражения, определяя, степень сопротивления тканей, что позволяет получить представление об исследуемом очаге. По достижении очага поражения осторожно пальпируют ткань вокруг иглы, проверяя, правильно ли сделан прокол. При небольшом подвижном подкожном очаге поражения можно слегка наклонить иглу, тогда опухоль на игле сместится в противоположную сторону от наклона, что легко ощущается пальцами и подтверждает правильное положение иглы. Мандреном, как правило, не пользуются. Это объясняется тем, что применяемые иглы имеют небольшой диаметр и выраженный косой срез на конце; через кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы над опухолью игла продвигается, как бы расслаивая ткани, и поэтому закупорка просвета иглы происходит очень редко. Не рекомендуется производить вращательные движения введенной в патологический очаг иглой. Такая манипуляция наносит излишнюю травму и не повышает процент полноценного получения материала.

Убедившись, что игла находится в опухоли, присоединяют шприц с опущенным поршнем и проводят 2 - 3 резких насасывательных движения, снимая шприц с иглы после каждого подъема поршня. Для цитологического исследования достаточно материала, набранного в просвет иглы. Если при проколе опухоли из нее отверстия появляется жидкость, то под иглу подставляют пробирку и собирают жидкость. При плохом оттоке жидкости можно слегка продвинуть иглу; если жидкость не стекает - надевают на иглу шприц, набирают жидкость осторожным оттягиванием поршня. Затем шприц снимают с иглы, и жидкость сливают в пробирку. Пальпируют ткань вокруг иглы и при обнаружении уплотнения после удаления жидкости проводят иглу в это уплотнение, а при отсутствии уплотнения - в стенку кисты и получают пунктат.

При окончании взятия материала необходимо шприц снять с иглы и иглу извлечь отдельно от шприца. Это позволяет сохранить материал. Место прокола обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. При появлении капли крови место прокола прижимают стерильной салфеткой на 1 - 2 мин. После извлечения иглы из опухоли шприц с поднятым поршнем вновь насаживается на иглу. Полученный материал пунктата выдувают шприцем на стекло и ребром иглы материал равномерно распределяют по стеклу (2 - 5 стекол). При получении жидкого содержимого более 0,5 мл материал помещают в центрифужную пробирку с добавлением 2 - 3 капель 10% цитрата натрия на 1 мл пунктата.

Результаты микроскопии зависят от наличия полноценного для цитологического исследования материала. Поэтому для успешного проведения пункции, помимо техники пункции, следует учитывать расположение, величину, подвижность и консистенцию опухоли, обратить внимание на цвет кожи над опухолью. Большую, мягкую, пульсирующую опухоль нужно пунктировать очень осторожно. Так же надо и к пункции тугих пульсирующих опухолей. При таких опухолях нужно вводить иглу обязательно со шприцем, придерживая поршень. Не следует пунктировать опухоль в месте, где при пальпации определяется флюктуация (некроз, расплавление), т. к. в этом случае получают элементы воспаления. Надо найти более плотные участки этой опухоли и пропунктировать их. Нельзя пунктировать опухоль при подозрении на первичную меланому из-за возможной диссеминации процесса. В этих случаях используется цитологическое исследование материала, полученного с изъявившейся опухоли, отпечатков - с удаленного новообразования и пунктатов метастазов в лимфоузлы и мягкие ткани.

Отпечатки выполняются путем прикладывания предметного стекла непосредственно к язве или изъявившейся опухоли, после их предварительной обработки. Материал может быть получен посредством отпечатков, приготовленных кусочками ткани, удаленными для гистологического исследования или иссеченными при операции. Делая отпечатки с разных поверхностей удаленных кусочков, можно получить представление о клеточном составе как поверхностных, так и более глубоких отделов тканей. Следует использовать только сухие инструменты (нож, скальпель и т.д.) во избежание разрушения клеток от соприкосновения с водой.

Перед тем как делать отпечатки, с кусочков ткани следует удалить кровь путем прикладывания их к чистой фильтрованной бумаге или марлевой салфетке.

Метод соскоба дает возможность получить достаточно информативный материал даже в тех случаях, когда ткань плотной консистенции (костная, хрящевая). Соскобы берут осторожно краем предметного стекла, скальпелем, шпателем с легко доступных поверхностей очагов поражения. Соскоб производят с некоторым нажимом до получения легкого эрозирования поверхности. Интенсивность этого нажима должна варьировать в зависимости от консистенции ткани обследуемого участка: для получения соскоба с рыхлой или изъявленной поверхности давления почти не требуется, и наоборот, при плотных покрытых неизменной слизистой оболочкой, опухолях и инфильтратах нажим должен быть значительным. При эндоскопии соскоб с опухоли или слизистой оболочки берут специальной щеточкой, петлей, приданной эндоскопу, и материал равномерно распределяют по стеклу. Особенно осторожно извлекают материал с изъявленной поверхности опухоли при меланоме или при подозрении на меланому, поскольку травмировать опухоль нельзя.

Жидкость из серозных полостей получают при пункции плевральной, и брюшной полостей. В лабораторию на цитологическое исследование направляют всю полученную жидкость, если ее количество не превышает 1 л. Если получено несколько литров жидкости, то верхний слой ее сливают, а нижний отстоявшийся (в пределах 1л) направляют в лабораторию. Для предупреждения свертывания стенки сосуда, в который собирают жидкость, должны быть смочены цитратом (5% лимоннокислый натрий). Если эвакуированную жидкость нельзя сразу доставить в лабораторию и обработать, в нее необходимо добавить 5% лимоннокислый натрий из расчета 2-5 мл на 100 слов. На цитологическое исследование необходимо доставить жидкость не позднее 1 - 1,5 часа после получения.

При различных заболеваниях легких применяется цитологическое исследование мокроты. Одним из необходимых условий успеха в проведении анализа мокроты для выявления в ней клеток рака является правильный сбор и своевременная ее обработка. Время от момента выхаркивания мокроты до ее исследования не должно превышать 2 часов, даже при условии хранения мокроты в холодильнике. Особенно не следует медлить с исследованием гнойной мокроты. Лучше использовать для анализа утреннюю мокроту, полученную в результате надсадного кашля, желательно мокрую собирают после очистки рта (до завтрака) и интенсивного полоскания его водой. Мокроту лучше всего собирать в стеклянную посуду, тщательно закрыть и отправить в лабораторию. В случае отрицательного результата анализа требуется направить мокроту на исследование повторно, не менее 5 раз.

При заболевании мочевого пузыря часто исследуют мочу, что мало результативно. Процент обнаружения опухолевых элементов в моче не высокий. Более эффективно исследование спиртовых смывов мочевого пузыря. Для этого мочевой пузырь тщательно промывают теплой кипяченной водой через катетер, затем вводят 50 мл 15% этилового спирта, приготовленного на 1% растворе новокаина. Через 10 - 15 мин. спиртовой раствор удаляется в стеклянную посуду у мужчин при свободном мочеиспускании, у женщин при повторной катетеризации, центрифугируют и из осадка готовят 4-6 мазков. Получают, как правило, достаточное количество клеток, что позволяет правильнее поставить диагноз.

Наилучшие результаты выявления опухолевых клеток при заболеваниях мочевого пузыря получают при приготовлении отпечатков с биопсированного кусочка опухоли.

Во всех случаях материал для цитологического исследования направляется в централизованную цитологическую лабораторию (ЦЦЛ) с бланком - направлением, в котором указывают: фамилию, имя, отчество, год рождения больного, номер амбулаторной карты или истории болезни, отделение (ЛПУ, кабинет), где обследуют или оперируют больного. Обязательно должно быть указано точно, откуда взят материал (орган, анатомическая область), каким путем (пунктат, соскоб, отпечаток и т.д.).

Указывается клинический диагноз и предшествующее лечение, если таковые имели место: противовоспалительное, оперативное, химиолуче- вое и т. д. На исследование материал должен быть доставлен как можно быстрее.

Ответственность за доставку материала в ЦЦЛ несет ЛПУ, отделение, в котором больного обследуют или оперируют.