Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги по разрешению
органом опеки и попечительства
разногласий между родителями
по вопросам, касающимся воспитания
и образования детей

Заявление принято:

В Управление образования администрации МО "Шовгеновский район"

от Ф.

(дата)

И.

и зарегистрировано

О.

под N

Адрес места жительства (пребывания):

Специалист:

индекс

тел.

Серия, N паспорта

кем выдан, когда

Адрес электронной почты

Заявление

Прошу разрешить разногласия между мной и

(Ф.И.О. второго родителя, полностью)

проживающим(ей) по адресу:

, телефон

возникшие по вопросам, касающимся воспитания и образования ребенка (детей)

(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей), полностью)

Зарегистрированного(ых) по адресу:

телефон

Проживающего(их) по адресу:

телефон

Разногласия, возникшие по вопросам, касающимся воспитания и образования ребенка (детей), заключаются в следующем:

.

(причины разногласий)

Об ответственности за достоверность и полноту представленных в соответствии с действующим законодательством сведений и обязательстве извещать отдел обо всех их изменениях в течение 5 дней с момента их наступления предупрежден(-ена)

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата "

"

20

г.

Подпись

О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть)

В ООиП

По электронной почте

По почте