Приложение 3. Заявление о предоставлении места для родственного захоронения

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении места
для родственного захоронения

на общественном кладбище

В администрацию поселения

Заявление
о предоставлении места для родственного захоронения

от кого

(Ф.И.О., реквизиты документа удостоверяющего личность, место жительства,

номер телефона, наименование специализированной службы в сфере погребения и

похоронного дела, место нахождение, телефон.)

Прошу предоставить место для родственного захоронения умершего

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

Дата смерти

(указать куда, на какое кладбище)

где ранее захоронен мой умерший родственник в

году

(родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

в

на участке N

(наименование кладбища)

На могиле имеется

(указать вид надгробия или трафарета)

с надписью

(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

За правильность сведений несу полную ответственность. Даю согласие на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащих в настоящем заявлении, и документах, прилагаемых к нему.

"

"

20

г.

Подпись

/

/

(должность, Ф.И.О.)