Определение СК по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 13 октября 2021 г. по делу N 8Г-24524/2021[88-23645/2021]

Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Козловской Е.В, судей Зюзюкина А.Н, Омаровой А.С, с участием прокурора Рязанова В.В, рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Отставновой Е.В. к обществу с ограниченной ответственностью "Медгард - Саратов" о возмещении убытков, компенсации морального вреда

по кассационной жалобе Отставновой Е.В.

на решение Волжского районного суда г. Саратова от 28 декабря 2020 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Саратовского областного суда от 12 мая 2021 г.

по кассационному представлению прокурора Саратовской области

на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Саратовского областного суда от 12 мая 2021 г.

Заслушав доклад судьи Зюзюкина А.Н, выслушав объяснения Отставновой Е.В. и заключение прокурора Рязанова В.В, поддержавших доводы кассационных жалобы и представления, возражения представителя общества с ограниченной ответственностью "Медгард - Саратов" Андреенко А.В. (по доверенности) по доводам кассационных жалобы и представления, судебная коллегия

установила:

Отставнова Е.В. обратилась в суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью (далее - ООО "Медгард - Саратов") о возмещении убытков и компенсации морального вреда.

Требования мотивированы тем, что ее супруг ФИО11 15 апреля 2018 г. почувствовал себя плохо, у него появились жалобы на сильную головную боль. 16 апреля 2018 г. ему стало хуже, в связи с чем супруга записали на прием 17 апреля 2018 г. к врачу - неврологу общества с ограниченной ответственностью "Лечебно - диагностический центр "Авеста - М" (далее- ООО "ЛДЦ "Авеста - М", переименовано в ООО "Медгард - Саратов") ФИО12 которой поставлен предварительный диагноз: "данные изъяты" и назначены медицинские исследования: лабораторная диагностика, ультразвуковая диагностика, лучевая диагностика, МРТ головного мозга, а также медикаментозная терапия.

В связи с тем, что состояние здоровья супруга от пройденного лечения не улучшилось, а продолжало ухудшаться, 18 апреля 2018 г. ему был проведен повторный осмотр врачом ФИО14 назначено медикаментозное лечение. Состояние здоровья супруга продолжало ухудшаться. 19 апреля 2018 г. утром истец отвезла супруга в ООО "ЛДЦ "Авеста - М", где ему поставили капельницу, после чего состояние ФИО13 ухудшилось, была вызвана бригада скорой помощи. Бригадой скорой помощи супруг был госпитализирован в ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница N 12", где в неврологическом отделении ему были проведены обследования и был поставлен диагноз: "данные изъяты" 28 апреля 2018 г. у мужа произошел "данные изъяты", после чего он впал в кому. 5 мая 2018 г. он скончался. Причиной смерти стал "данные изъяты".

Считая, что по причине оказания некачественной, ненадлежащей, неквалифицированной медицинской помощи в ООО "Медгард - Саратов", неверного диагноза, неправильно назначенного лечения, ненадлежащих медицинских препаратов, состояние ФИО15 ухудшилось, это причинило вред его здоровью и привело к смерти, Отставнова Е.В. просила взыскать с ООО "Медгард - Саратов" в свою пользу убытки в виде расходов на оплату страховой премии по договору добровольного медицинского страхования в размере 120 000 руб, расходы на погребение и изготовление памятника в размере 630 000 руб, компенсацию морального вреда в размере 15 000 000 руб.

Решением Волжского районного суда г. Саратова от 28 декабря 2020 г, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Саратовского областного суда от 12 мая 2021 г, в удовлетворении исковых требований отказано.

В кассационной жалобе Отставнова Е.В. просит об отмене состоявшихся по делу судебных постановлений, ссылаясь на нарушения норм материального и процессуального права.

В кассационном представлении прокурор Саратовской области просит об отмене апелляционного определения, указывая на нарушения норм материального права.

В соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Изучив принятые по делу судебные акты, изложенные в жалобе и в представлении доводы, поступившие относительно кассационных жалобы, и представления возражения, судебная коллегия приходит к выводу, что такие нарушения были допущены при рассмотрении дела.

Судами нижестоящих инстанций установлено и из материалов дела следует, что 17 апреля 2018 г. при обращении за медицинской помощью Морозову Э.В. в ООО "Медгард-Саратов" врачом ФИО16 были оказаны медицинские услуги, поставлен предварительный диагноз: "данные изъяты" назначены медицинские исследования: лабораторная диагностика, ультразвуковая диагностика, лучевая диагностика, МРТ головного мозга, а также медикаментозная терапия.

18 апреля 2018 г. проведен повторный осмотр ФИО17 врачом ФИО18, поставлен диагноз: "данные изъяты" и назначено медикаментозное лечение.

19 апреля 2018 г. бригадой скорой медицинской помощи ФИО19 был госпитализирован в ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница N 12", где ему был поставлен диагноз: "данные изъяты"

4 мая 2018 г. ФИО21. был переведен в ГБУЗ "Областная клиническая больница", где 5 мая 2018 г. умер. Причиной его смерти явились "данные изъяты"

При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний, по делу назначена медицинская экспертиза, производство которой было поручено Государственному учреждению здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Саратовской области.

Согласно заключению экспертизы N 301 от 17 декабря 2020 г, по медицинской карте пациента Морозова Э.В. ООО "Медгард - Саратов", на основании жалоб, анамнеза, клинической картины и данных инструментальных исследований, диагноз: " "данные изъяты"" поставлен правильно.

Однако, в осмотре невролога от 17 апреля 2018 г. для кодирования диагноза " "данные изъяты" использован код по МКБ10 - М 53.8, а в осмотре от 18 апреля 2018 г. для кодирования диагноза " "данные изъяты"" использован код по МКБ10 - G 45.0.

Медикаментозное лечение, назначенное ФИО22 в ООО "Медгард - Саратов" соответствует поставленному диагнозу, согласно используемому в данном случае стандарту специализированной медицинской помощи при транзиторной ишемической атаке, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 1693н.

Если кодировать диагноз "данные изъяты" как М 53.8, то нарушение со стороны ООО "Медгард -Саратов" порядка, стандартов оказания медицинской помощи при оказании ФИО24 медицинских услуг отсутствует. А если кодировать указанный диагноз как G 45.0, то следовало госпитализировать ФИО23. с амбулаторного приема для оказания неотложной медицинской помощи в специализированном отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения или заручиться его задокументированным отказом от этого действия.

Причинно-следственная связь между поставленным ООО "Медгард -Саратов" диагнозом, назначенным лечением и причиной смерти ФИО25 отсутствует. ФИО26 умер от "данные изъяты", произошедшего 28 апреля 2018 г.

Суд первой инстанции, исследовав и оценив представленные по делу доказательства, установив отсутствие причинно - следственной связи между действиями ответчика в рамках договора оказания платных медицинских услуг и наступившими последствиями в виде перенесенных истцом страданий и материальных затрат, связанных с утратой близкого человека, руководствуясь статьями 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации, отказал в удовлетворении иска.

Суд апелляционной инстанции поддержал выводы суда первой инстанции, признав их мотивированными и обоснованными по праву, ссылаясь на отсутствие достоверность доказательств, подтверждающих противоправность действий врачей ответчика при оказании истцу (так указано в апелляционном определении) медицинских услуг.

С выводами и суждениями судов нижестоящих инстанций судебная коллегия не может согласиться исходя из следующего.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из искового заявления Отставновой Е.В. следует, что основанием её обращения в суд явилось неправильное установление диагноза её супругу ФИО27 при его обращении за медицинской помощью в ООО "Медгард - Саратов", время для оказания надлежащей медицинской помощи было упущено, было назначено ненадлежащее лечение, что усугубило состояние его здоровья и привело к смерти.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина", по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Однако в настоящем деле судебные инстанции неправильно применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения по возмещению вреда, причиненного гражданину, в системной взаимосвязи с нормативными положениями, регламентирующими обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи.

В нарушение подлежащих применению норм материального права и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации судебные инстанции по существу возложили на истца Отставнову Е.В. бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания её супругу ответчиком медицинской помощи и, как следствие, причинения вреда его здоровью, в то время как ответчиком не было представлено убедительных доказательств, подтверждающих отсутствие его вины в неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи.

Проведенной по делу экспертизой установлено, что если кодировать диагноз "данные изъяты" как М 53.8, то нарушение со стороны ООО "Медгард -Саратов" порядка, стандартов оказания медицинской помощи при оказании ФИО28. медицинских услуг отсутствует. А если кодировать указанный диагноз как G 45.0, то следовало госпитализировать ФИО29 с амбулаторного приема для оказания неотложной медицинской помощи в специализированном отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения или заручиться его задокументированным отказом от этого действия.

Причинно-следственная связь между поставленным ООО "Медгард -Саратов" диагнозом, назначенным лечением и причиной смерти ФИО30 отсутствует. ФИО32 умер от повторного субархноидального кровоизлияния, произошедшего 28 апреля 2018 г.

Когда произошло первичное субархноидальное кровоизлияние, судом не установлено, доводы истца о том, что оно имелось у ФИО31. к моменту его обращения за медицинской помощью к ответчику, не опровергнуты.

Несмотря на противоречивые выводы судебно - медицинской экспертизы, судами нижестоящих инстанций данные противоречия устранены не были.

Эксперт ФИО34 поддерживая заключение экспертизы, затруднился объяснить указание в медицинской документации ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница N 12" даты первичного субархноидального кровоизлияния у ФИО33 указывал на невозможность установления даты кровоизлияния ввиду специфики заболевания.

Однако, как установлено судом и следует из материалов дела, при поступлении в неврологическое отделение ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница N 12" 19 апреля 2018 г. ФИО36. был установлен диагноз: "данные изъяты" Обстоятельства, которые позволили установить данный диагноз и могли бы воссоздать полную клиническую картину, судом остались невыясненными. От установления данного обстоятельства зависит правильная оценка заключения экспертизы.

Поскольку в медицинской документации ГУЗ "Саратовская городская клиническая больница N 12" дата первичного кровоизлияния указана 14 апреля 2018 г, это обстоятельство свидетельствует о том, что на момент обращения ФИО35. в ООО "Медгард - Саратов" имелись основания к госпитализации последнего.

Суд не установилобстоятельства постановки врачом - неврологом ООО "Медгард-Саратов" Горчаковой А.О. различных кодов заболевания ФИО37 по МКБ. Установление данного обстоятельства необходимо для правильной оценки качества оказанной ответчиком медицинской помощи.

Исходя из заключения экспертов, оценка действий ответчика дается в разрезе причины смерти, выразившейся в повторном субарахноидальном кровоизлиянии, однако какая - либо оценка причинам и условиям образования отека головного мозга экспертами не дана, не установлена связь между назначенным лечением и возможными последствиями.

Основываясь на выводах судебно - медицинской экспертизы об отсутствии причинно - следственной связи между поставленным ООО "Медгард - Саратов" диагнозом, назначенным лечением и причиной смерти ФИО38 судом не принято во внимание, что заключение экспертизы является одним из доказательств по делу, которое должно оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в системе действующих положений закона. Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу и сделан ли им соответствующий анализ.

В силу статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в случаях недостаточной ясности или неполноты заключения эксперта суд может назначить дополнительную экспертизу, поручив ее проведение тому же или другому эксперту (часть 1). В связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам (часть 2).

С учетом изложенного судебная коллегия приходит к выводу о том, что судебными инстанциями по настоящему делу допущены нарушения норм права, которые не могут быть устранены без отмены судебного постановления и нового рассмотрения дела.

Принимая во внимание необходимость соблюдения разумных сроков судопроизводства (статья 6.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), судебная коллегия находит нужным отменить апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Саратовского областного суда от 12 мая 2021 г. с направлением дела на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное и разрешить дело в соответствии с установленными по делу обстоятельствами и требованиями закона.

Руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Саратовского областного суда от 12 мая 2021 г. отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции- в судебную коллегию по гражданским делам Саратовского областного суда.

Председательствующий

Судьи