Приложение 1. Акт отказа от ознакомления, отсутствие на службе (работе)

Приложение 1
к постановлению администрации
городского поселения
от 9 июня 2014 г. N 153

АКТ

                   от "___" _____________ 20___ г.

Мною, ___________________________________________________________________

                          (должность, инициалы, фамилия)

в присутствии ___________________________________________________________

                          (должность, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

                          (должность, инициалы, фамилия)

составлен настоящий акт в том, что сегодня, в ___________________________

                                                        (время)

в связи с ______________________________________________________________,

проводимой в соответствии с _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа, дата, номер приказа)

служебной проверкой в отношении _________________________________________

(должность, инициалы, фамилия проверяемого)

_________________________________________________________________________

в ________________________________ ______________________________________

       (место составления акта)        (инициалы, фамилия проверяемого)

предложено ______________________________________________________________

(ознакомиться, дать объяснение, др.)

_________________________________________________________________________

От ______________________________________________________________________

(суть предложения)

____________________________ отказался (могут излагаться причины отказа).

(инициалы, фамилия проверяемого)

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями.

______________________________   ________________(______________________)

          (должность)                 (подпись)      (инициалы, фамилия)

С содержанием данного акта ознакомлен. __________(______________________)

                                       (подпись)    (инициалы, фамилия

                                                       проверяемого)

От ознакомления с содержанием данного акта ______________________________

                                         (инициалы, фамилия проверяемого)

отказался.

______________________________   ________________(______________________)

          (должность)                 (подпись)      (инициалы, фамилия)