Приложение 4. Индивидуальная программа сопровождения беременной женщины группы риска социально опасного положения

Приложение 4

к Порядку межведомственного

взаимодействия по профилактике
детского и семейного неблагополучия

Форма
индивидуальной программы сопровождения беременной женщины группы риска социально опасного положения

Согласована

заведующий женской консультацией

________________/_____________

      (ФИО)        (подпись)

"____" _________________ 201___ г.

Индивидуальная программа
сопровождения беременной женщины группы риска социально опасного положения

ФИО женщины Дата рождения Ф.И.О. родителей, лиц, их заменяющих (если беременная несовершеннолетняя)		__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Место жительства Дата постановки на учет в ЖК		_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Основания постановки на учет Условия жизни 1) Состав семьи 2) Жилищно-бытовые условия		_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ____________________________________________
Проблемы беременной женщины		_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
Соглашение о сотрудничестве в реализации ИПС от "____" ______________ 20_____ г.
Сроки работы с женщиной	с "____" ____________ 20_____ г. по "____" __________ 20______ г.
Куратор ИПС беременной женщины (ФИО)	______________________________________________________________________

Программа мероприятий

	1.	2.	3.	4.	5.
N	Мероприятия, форма проведения	Ожидаемый результат	Специалист, ответственный за реализацию мероприятия	Срок реализации мероприятия	Результат реализации мероприятия
	Проблема: __________________________________ Задачи: 1,2,3.. ________________________________ Ресурсы: ____________________________________
1.
2.
3.
	Проблема: __________________________________ Задачи: 1,2,3.. ________________________________ Ресурсы: ____________________________________
4.

Должность куратора ИПС беременной женщины __________________/____________

                                                 (ФИО)        (подпись)

Руководитель ТУ МСР ____________________/_______________

                           (ФИО)           (подпись)