Определение СК по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 23 октября 2023 г. по делу N 8Г-28703/2023[88-29757/2023]

Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего судьи Макаровой Н.А, судей Юдиной С.В, Матросовой Г.В, с участием прокурора Ильина Ю.В, рассмотрев в открытом судебном заседании 23 октября 2023 года гражданское дело по иску Некрасовой ФИО11 к ГУЗ "Городская клиническая больница N2 им Е. Г. Лазарева" о ненадлежащем предоставлении медицинских услуг, взыскании компенсации морального вреда

по кассационной жалобе Некрасовой ФИО12

на решение Зареченского районного суда г. Тулы от 21 ноября 2022 года по гражданскому делу N 2-1033/2022 и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Тульского областного суда от 3 мая 2023 года по гражданскому делу N 33-1213/2023, заслушав доклад судьи Первого кассационного суда общей юрисдикции Юдиной С.В, выслушав заключение прокурора, полагавшего кассационную жалобу подлежащей удовлетворению,

УСТАНОВИЛА:

Некрасова А.Н. обратилась в суд с иском к ГУЗ "Городская клиническая больница N2 им Е. Г. Лазарева" о ненадлежащем предоставлении медицинских услуг, взыскании компенсации морального вреда.

Решением Зареченского районного суда г. Тулы от 21 ноября 2022 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Тульского областного суда от 3 мая 2023 года, в удовлетворении исковых требований Некрасовой А.Н. отказано.

В кассационной жалобе, поданной в Первый кассационный суд общей юрисдикции, Некрасова А.Н. ставит вопрос об отмене судебных актов, ссылаясь на нарушение норм материального и процессуального права, указывая на наличие оснований для компенсации морального вреда, ввиду некачественного оказания медицинской помощи, установленной экспертами ООО "Капитал МС", которыми выявлен дефект оформления медицинской документации.

В возражениях представитель ГУЗ "Городская клиническая больница N2 им Е. Г. Лазарева" просит судебные постановления оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.

Участники процесса, извещенные о дне и времени рассмотрения дела в суде кассационной инстанции, не явились, в связи с чем, судебная коллегия посчитала возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле.

Проверив материалы гражданского дела, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.

Как установлено судом и следует из материалов дела, Некрасова А.Н. получает медицинское обслуживание в ГУЗ "Городская клиническая больница N2 г. Тулы им. Е.Г. Лазарева".

В период с 15.05.2019 года по 26.06.2019 года Некрасова А.Н. обращалась за медицинской помощью к врачу-терапевту Плутахиной А.С. Протоколы приема содержат жалобы пациента, осмотр врачом, постановку диагноза, рекомендации по лечению. 26.06.2019 года выдано направление к врачу-проктологу.

31.07.2019 года Некрасова А.Н. осмотрена врачом онкологом, поставлен диагноз, запланировано лечение в условиях ГУЗ "ТООД", 23.09.2019 года Некрасовой А.Н. проведено оперативное лечение, назначен курс полихимиотерапии.

14.12.2021 года Некрасова А.Н. обратилась в филиал ООО "Капитал МС" по вопросу проверки качества медицинский помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях ГУЗ "Городская клиническая больница N2 им. Е.Г. Лазарева", за период с мая 2019 г. по июнь 2021 г.

Согласно заключению экспертов от 12.01.2022 года филиала ООО "Капитал МС", дефектов в оказании медицинской помощи пациентке в амбулаторно-поликлинических условиях ГУЗ "Городская клиническая больница N2 им. Е.Г. Лазарева", повлиявших на исход заболевания, не выявлено. Выявлен дефект оформления медицинской документации: в протоколе осмотра врача-терапевта от 24.06.2019 года отсутствует анамнез заболевания (не указана давность возникновения жалоб), что затрудняет оценку качества оказанной медицинской помощи.

В соответствии с заключением судебной экспертизы, проведенной ГБУЗ Калужской области "Калужское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" от 21.09.2022 года, отмечен недостаток, установленный при обращении 28.06.2019 года: не проведено общее клиническое обследование пациента. Имевшиеся при оказании истцу медицинской помощи в ГУЗ "Городская клиническая больница N2 им. Е.Г. Лазарева" 28.06.2019 года недостатки по неврологии не состоят в причинно-следственной связи с развитием у истца заболевания кишечника.

Разрешая спор и отказывая в удовлетворении исковых требований Некрасовой А.Н, суд первой инстанции, исходил из того, что действия врача соответствовали медицинским стандартам оказания медицинской помощи, направлены на сохранение жизни пациента, дефектов оказания медицинской помощи не имеется.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции, указав, что установленные дефекты оформления медицинской документации не повлияли на качество оказанной медицинской услуги, дефектов в оказании медицинской помощи, повлиявших на исход заболевания, не выявлено.

Судебная коллегия Первого кассационного суда общей юрисдикции не может согласиться с указанными выводами судов первой и апелляционной инстанций по следующим основаниям.

Согласно пункту 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Судебная коллегия считает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций основаны на неправильном применении норм материального права и сделаны с нарушением норм процессуального права.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 указанного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно частям 2, 5 статьи 70 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 названного федерального закона (донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка). Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

В соответствии с п. 10 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 02.04.2010 N 206н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля", врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи): выявляют лиц с риском развития заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности и их осложнений; при подозрении или выявлении заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности и их осложнений направляют больных на консультацию к врачу-колопроктологу колопроктологического кабинета; осуществляют амбулаторное лечение больных с колопроктологическими заболеваниями в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-колопроктологов; при подозрении онкологических заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности направляют больных в онкологический диспансер для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента; при выявлении онкологических заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности лечение и наблюдение пациента осуществляется на основе взаимодействия врачей-специалистов: колопроктолога, прошедшего усовершенствование по вопросам онкологии и онколога.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе, моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Поскольку компенсация морального вреда, о взыскании которой в связи с некачественным оказанием медицинской помощи ответчиком заявлено истцом, является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (статья 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения ущерба, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде взыскания компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с несением потерпевшим физических или нравственных страданий в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениями в соответствии с действующим правовым регулированием ответчик по настоящему делу - ГУЗ "Городская клиническая больница N2 г. Тулы им. Е.Г. Лазарева" - должен доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда Некрасовой А.Н. в связи с оказанием медицинской помощи, по утверждению истца, ненадлежащим образом.

Между тем, судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции считает, что указанные нормы материального права судами первой и апелляционной инстанций не применены, обстоятельства, имеющие значение для дела не установлены, бремя доказывания между участниками процесса в соответствии с требованиями закона не распределено.

Как установлено судом, Некрасова А.Н. получала медицинское обслуживание в ГУЗ "Городская клиническая больница N2 г. Тулы им. Е.Г. Лазарева".

Согласно материалам дела, в период с 15.05.2019 года Некрасова А.Н. обращалась за медицинской помощью в ГУЗ "Городская клиническая больница N2 г. Тулы им. Е.Г. Лазарева" к врачу-терапевту Плутахиной А.С. Согласно протоколам приема от 15.05.2019 года, 21.05.2019 года пациентка указывала на слабость, головные боли, шум в голове. Указан анамнез жизни, проведен осмотр, поставлен диагноз: энцефалопатия неуточненная. Назначено лечение по установленному диагнозу.

24.06.2019 года согласно протоколу приема врача-терапевта Плутахиной А.С. отражены жалобы Некрасовой А.Н. на боли по ходу толстого кишечника. Выдано направление на консультацию врача-проктолога, назначено лечение по симптомам.

Из протокола приема врача-проктолога от 03.07.2019 года следует, что Некрасова А.Н. больна 5 месяцев.

31.07.2019 года Некрасова А.Н. осмотрена врачом онкологом, поставлен диагноз: "данные изъяты".

Обращаясь с иском в суд о признании действий должностных лиц медицинского учреждения нарушающими права и свободы пациента, в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, взыскании компенсации морального вреда, Некрасова А.Н. ссылалась на неоднократные обращения к врачу-терапевту Плутахиной А.С. по поводу ухудшения состояния здоровья, связанного с работой кишечника, однако ее жалобы не отражены в медицинских документах, обследование и рекомендации не назначены за период с 15.05.2019 года по 24.06.2019 года. Только 31.07.2019 года истице при обследовании в Тульской областной больнице поставлен диагноз: "данные изъяты".

Судом установлено, что врачом-терапевтом Плутахиной А.С. 21.05.2019 года Некрасовой А.Н. выдан на бумажном носителе протокол с диагнозом: "данные изъяты", с рекомендованным лечением по данному диагнозу, данных о котором в электронной карте истца не имеется.

Кроме того, 21.05.2019 года Некрасовой А.Н. выдано направление на экспресс-исследование "данные изъяты", сведения о котором не отражены в медицинских документах пациента.

Суды первой и апелляционной инстанций, сделав вывод о том, что дефекты оформления медицинской документации не повлияли на качество оказанной медицинской помощи Некрасовой А.Н, не применили к спорным отношениям положения статьи 70 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" о полномочиях лечащего врача при оказании медицинской помощи пациенту.

Согласно заключению экспертов филиала ООО "Капитал МС" по оценке качества медицинской помощи, оказанной ГУЗ "Городская клиническая больница N 2 г. Тулы им. Е.Г. Лазарева" Некрасовой А.Н, выявлен дефект оформления медицинской документации: в протоколе осмотра врача-терапевта от 24.06.2019 года отсутствует анамнез заболевания (не указана давность возникновения жалоб), что затрудняет оценку качества оказанной медицинской помощи.

Заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 ГПК РФ). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (пункт 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. N 23 "О судебном решении").

Требования процессуального закона о доказательствах и доказывании судами первой и апелляционной инстанций соблюдены не были.

Согласно заключению судебной экспертизы, проведенной ГБУЗ Калужской области "Калужское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" от 21.09.2022 года, имевшиеся при оказании истцу медицинской помощи в ГУЗ "Городская клиническая больница N2 им. Е.Г. Лазарева" 28.06.2019 года недостатки по неврологии не состоят в причинно-следственной связи с развитием у истца заболевания "данные изъяты".

Вместе с тем, судом не учтено, что указанное заключение эксперта сделано на основании медицинской документации пациента, содержащей неполные сведения, без учета обстоятельств, установленных судом в ходе рассмотрения дела.

Также экспертами указано в заключении, что оценка правильности ведения медицинской документации не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.

Между тем, судом апелляционной инстанции без правовых обоснований в качестве новых доказательств надлежащего оказания медицинской помощи истцу приняты показания допрошенного эксперта Орловой О.А, принимавшей участие в производстве экспертизы, которая пояснила, что дефекты оформления медицинской документации 21.05.2019 года на результаты экспертного заключения не влияют, между действиями врача-терапевта и развитием "данные изъяты" отсутствует причинно-следственная связь.

Суду в данном случае, с учетом характера спора, доводов истца и возражений ответчика, выводов экспертного заключения, следовало верно распределить бремя доказывания, возложив на ответчика обязанность доказать отсутствие его вины в причинении Некрасовой А.Н. морального вреда в связи с оказанием ей некачественной медицинской помощи, а при необходимости в соответствии с требованиями части 2 статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации поставить на обсуждение сторон вопрос о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы с учетом всех обстоятельств, установленных судом, что судом сделано не было.

Кроме того, указывая на то, что причинно-следственная связь между дефектами оформления медицинской документации и возникшим заболеванием у Некрасовой А.Н. отсутствует, а потому не имеется и причинной связи между нравственными страданиями истца в результате оказания ей некачественной медицинской помощи и действиями работников лечебного учреждения, судебные инстанции, по сути, сделали вывод о том, что основанием для возмещения морального вреда, может являться только прямая причинная связь между выявленными дефектами оказания медицинской помощи Некрасовой А.Н. в ГУЗ "Городская клиническая больница N 2 г. Тулы им. Е.Г. Лазарева" и ее заболеванием. Однако такое суждение судебных инстанций противоречит приведенному правовому регулированию спорных отношений, которым возможность возмещения вреда, в том числе, морального вреда, не поставлена в зависимость от наличия только прямой причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом.

Судами первой и апелляционной инстанций вследствие неправильного применения норм материального права не дана оценка доводам Некрасовой А.Н, на которых она основывала свои исковые требования, о том, что в случае надлежащего оказания ей медицинской помощи, своевременного и полного проведения диагностических мероприятий, направленных на выявление имеющегося у нее онкологического заболевания на более ранних сроках его развития, правильного установления диагноза и назначения соответствующего данному диагнозу лечения, возможно было избежать такого стремительного развития и агрессивного течения имеющегося у нее заболевания, улучшить общее ее состояние.

Судебные инстанции не учли, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания работниками лечебного учреждения медицинской помощи Некрасовой А.Н. могли способствовать ухудшению состояния ее здоровья и привести к неблагоприятному для нее исходу. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе, по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного диагноза и, как следствие, неправильное лечение пациента, не проведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.п.), причиняет страдания, то есть причиняет вред самому пациенту, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

По данному делу юридически значимыми и подлежащими установлению с учетом правового обоснования Некрасовой А.Н. заявленных исковых требований положениями Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статей 151, 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации и иных норм права, подлежащих применению к спорным отношениям, являлось выяснение обстоятельств, касающихся того, повлияли ли выявленные дефекты оформления медицинской документации ГУЗ "Городская клиническая больница N 2 г. Тулы им. Е.Г. Лазарева" на развитие негативных последствий течения имеющегося у Некрасовой А.Н. заболевания, а также определение степени нравственных страданий истца с учетом фактических обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных ею переживаний в результате ненадлежащего оказания ей медицинской помощи, страданий на протяжении длительного периода времени ее лечения и возникших осложнений.

Однако, требования процессуального закона, как усматривается из текстов судебных постановлений, судами первой и апелляционной инстанций при разрешении спора выполнены не были. Также ими не учтено, что при рассмотрении дела суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства с учетом доводов и возражений сторон спора и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы. Иное приводило бы к тому, что право на судебную защиту, закрепленное в части 1 статьи 46 Конституции Российской Федерации, оказывалось бы существенно ущемленным.

Поскольку судами первой и апелляционной инстанций допущены нарушения норм материального и процессуального права, с учетом интересов законности, исходя из доводов кассационной жалобы, характера допущенных нарушений на судебную защиту, противоречащих задачам гражданского судопроизводства, судебные акты подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

На основании изложенного и руководствуясь статьями, 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам

определила:

решение Зареченского районного суда г. Тулы от 21 ноября 2022 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Тульского областного суда от 3 мая 2023 года отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции - Зареченский районный суд г. Тулы.

Председательствующий:

Судьи: