Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на проезд

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

Образец заявления

                  В отдел социальной защиты населения

                  администрации Липецкого района

                  от ________________________________

                               (Ф.И.О.)

                  ___________________________________

                  проживающего по адресу ____________

                  ___________________________________

                  телефон ___________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на проезд

В  соответствии  с  законом  N  25-ОЗ  от 14.02.2007  "О  внесении

изменений в некоторые законы Липецкой области" прошу назначить мне

ежемесячную  денежную  выплату  на  проезд  учащегося  (студента):

	Фамилия, имя, отчество учащегося (студента)	Число, месяц и год рождения

Паспортные данные
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата регистрации на территории области

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение  одного месяца

сообщить о них. Предупрежден об ответственности за  предоставление

ложной информации о недостоверных (поддельных) документов.

Номер счета в отделении Сберегательного банка РФ 8593 филиал N____

Счет N ___________________________________________________________

"_____"____________ 200__г.                _______________________

                                                    (подпись)

Документы приняты "___"_____ 200__ г.      _______________________