Приложение N 5. Направление на исследование крови на наличие антител (IgM, IgG) к возбудителю иксодового клещевого боррелиоза

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

Наименование учреждения

(Штамп ЛПУ)

                       Направление N ____

       на исследование крови на наличие антител (IgM, IgG)

        к возбудителю иксодового клещевого боррелиоза

1.	Ф.И.О., полностью
2.	Возраст (полных лет)
3.	Адрес проживания
4.	Наименование ЛПУ (поликлиники) по месту жительства
5.	Место работы (школа, ДДУ), занимаемая должность
6.	Показания к исследованию (нужное подчеркнуть)	первичное, повторное: присасывание клеща, диспансерный по ИКБ, обследование по клиническим показаниям
7.	Диагноз (клинические проявления) при обращении
8.	Был ли укус клеща в текущем году	нет, да
9.	Ф.И.О. или личная печать врача, направившего кровь на исследование
10.	Дата и время направления крови на исследование	___ __________ 20__ - _____
11.	Дата и время доставки клеща на исследование в лабораторию	___ __________ 20__ - _____
12.	Контактный телефон (для оперативной связи)

Примечание:

Исследование крови на наличие антител (IgM, IgG) к возбудителю иксодового

клещевого  боррелиоза  и  других клещевых  инфекций проводит лаборатория,

имеющая право на данные исследования (при наличии договора с ЛПО)