Приложение 1. Клещевые инфекции. Алгоритм диагностики и диспансеризации иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ)

Приложение 1
к приказу
УРПН по ЛО
от 29 ноября 2011 г. N 416

Клещевые инфекции. Алгоритм диагностики и диспансеризации иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ)

Методические рекомендации

Документ предназначен для инфекционистов, педиатров, неврологов, терапевтов, ревматологов, кардиологов, специалистов по клинической лабораторной диагностике, семейных врачей, врачей общей практики и эпидемиологов.

Рекомендации подготовили: заместитель начальника отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Липецкой области Сиротина Е.П.

Список сокращений

ГАЧ - гранулоцитарный анаплазмоз

ДЭМ - диссеминированный энцефаломиелит

ИКБ - иксодовый клещевой боррелиоз

ИФА - иммуноферментный анализ

Ig A, M, G, E - иммуноглобулины класса А, М, G, Е

КВЭ - клещевой вирусный энцефалит

ЛА - Лайм-артрит

ЛОУ - учреждения (загородные и пришкольные летние оздоровительные учреждения, палаточные лагеря, санаторно-курортные учреждения, базы отдыха и др.), где организовано оздоровление детей (подростков), в том числе в летний сезон

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭ - мигрирующая эритема

МЭЧ - моноцитарный эрлихиоз

ПНС - периферическая нервная система

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - церебро-спинальная жидкость

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМГ - электронейромиография

Эхо-КГ - эхокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

1. Алгоритм диагностики ИКБ и диспансерного наблюдения лиц, пострадавших от присасывания клеща.

                 /-----------------------------------------------\

                 |      Обращение по факту присасывания клеща    |

                 \-----------------------------------------------/

                                         |

                 /-----------------------------------------------\

                 |   Регистрация в ф. 60у и подача экстренного   |

                 |     извещения в установленной форме(1)        |

                 |               (приложение 1)                  |

                 \-----------------------------------------------/

                                         |

                 /-----------------------------------------------\

                 |Удаление клеща или фрагмента, направление клеща|

                 | для экспресс-исследования на инфицированность |

                 |         боррелиями (приложение 4)(2)          |

                 |-----------------------------------------------|

                 |                       |                       |

/-----------------------\ /----------------------------\ /-------------------------\

|       Результат       | |         Результат          | |     Клещ выброшен(3)    |

| экспресс-исследования | |   экспресс-исследования    | |                         |

|  клеща на боррелии -  | |     клеща на боррелии -    | |                         |

|    отрицательный      | |      положительный         | |                         |

\-----------------------/ \----------------------------/ \-------------------------/

                 |                       |                       |

/-----------------------\ /----------------------------\ /-------------------------\

|Антибиотикопрофилактика| |        Проведение          | | Антибиотикопрофилактика |

|     не проводится     | |  антибиотикопрофилактики   | |      не проводится      |

|                       | |  (лечение в инкубационный  | |                         |

|                       | |         период)(4)         | |                         |

\-----------------------/ \----------------------------/ \-------------------------/

                 |                       |                       |

/-----------------------\ /----------------------------\ /-------------------------\

|  Диспансеризация не   | | Диспансеризация в течение  | |Диспансеризация в течение|

|    проводится(5)      | |  3 мес. от даты окончания  | |3 мес. от даты вероятного|

|                       | |  антибиотикопрофилактики   | |   присасывания клеща    |

\-----------------------/ \----------------------------/ \-------------------------/

                                         |                       |

                          /--------------------------------------------------------\

                          | Наблюдение у врача-инфекциониста (при его отсутствии - |

                          |     у участкового врача) в ЛПО по месту жительства     |

                          |                    (приложение 6)(6)                   |

                          \--------------------------------------------------------/

                                         |                       |

                          /----------------------------\ /-------------------------\

                          |    Явка через 1, 3 мес.    | |   Явка через 1, 3 мес.  |

                          |    (от даты окончания      | |   (от даты вероятного   |

                          |  антибиотикопрофилактики)  | |   присасывания клеща)   |

                          \----------------------------/ \-------------------------/

                                         |                       |

                          /--------------------------------------------------------\

                          | Исследование крови на специфические антитела (IgG, IgM)|

                          |               в ИФА (приложение 5)(7)                  |

                          \--------------------------------------------------------/

                                         |                       |

                          /----------------------------\ /-------------------------\

                          |    Через 1 мес., 3 мес.    | |  Через 1 мес., 3 мес.   |

                          |    (от даты окончания      | |   (от даты вероятного   |

                          |  антибиотикопрофилактики)  | |    присасывания клеща)  |

                          \----------------------------/ \-------------------------/

                                                     \-----/

                                         /-----------------------\

                          /----------------------------\ /-------------------------\

                          |     Наличие клинических    | | Отсутствие клинических  |

                          |     признаков ИКБ или      | |    признаков ИКБ или    |

                          | серологической верификации | |     серологической      |

                          |состоявшегося инфицирования | |      верификации(6)     |

                          \----------------------------/ \-------------------------/

                                         |                       |

                          /----------------------------\ /-------------------------\

                          |Постановка диагноза ИКБ(6), | |     Снятие с учета      |

                          |подача экстренного извещения| |                         |

                          | (приложение 2), проведение | |                         |

                          | лечения и диспансеризации  | |                         |

                          | в ЛПО по месту жительства  | |                         |

                          | (табл. 3, 4) с заполнением | |                         |

                          | ф. 30/у-04 (приложение 6)  | |                         |

                          \----------------------------/ \-------------------------/

Примечание:

(1) - экстренное извещение о случае присасывания клеща подается медицинским работником при первичном обращении к нему пострадавшего и не зависимо от наличия или отсутствия клеща (клещ извлечен самостоятельно и выброшен) на момент обращения. К хирургу или травматологу больной должен направляться первично в случае, если требуется извлечение клеща или его фрагмента.

(2) - в случае, обращения пострадавшего с клещем, извлеченным самостоятельно, должно быть организовано направление клеща из ЛПУ для экспресс-исследования на инфицированность боррелиями в установленной форме (приложение 4).

(3) - на учет по факту присасывания клеща для проведения диспансерного наблюдения (с подачей экстренного извещения) должны быть поставлены все обратившийся в ЛПО лица, не зависимо от наличия или отсутствия клеща (клещ извлечен самостоятельно и выброшен) на момент обращения.

(4) - в случае обнаружения возбудителей в клеще: не позднее 5 суток после присасывания клеща пациентам назначается курс антибиотикотерапии в течение 5 дней; позже 5 суток от момента присасывания клеща курс антибиотикотерапии продлевается до 10 - 14 дней.

(5) - проинформировать (с записью в амбулаторной карте) пострадавшего о необходимости обращения за медицинской помощью при возникновении отклонений в состоянии здоровья в течение 3-х месяцев после присасывания клеща с целью проведения серологическое исследование крови на наличие специфических антител (IgG, IgM) к ИКБ.

(6) - в консультационную поликлинику к инфекционисту (на базе МУЗ "Клиническая инфекционная больница г. Липецка) направляются больные, только в том случае, когда возникают сложности на этапе постановки диагноза ИКБ у врача в ЛПО по месту жительства пациента.

(7) - в случае возникновения отклонений в состоянии здоровья у диспансерного по поводу присасывания клеща ранее 1 месяца наблюдения, врач сразу назначает дополнительное серологическое исследование крови на наличие специфических антител (IgG, IgM) к ИКБ.

2. Алгоритм диагностики клещевого боррелиоза у лиц, по клиническим показаниям

1. Выявление больных осуществляют медицинские работники всех лечебно-профилактических организаций, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности при обращении, профилактических медицинских осмотрах и по эпидемическим показаниям.

2. При выявлении у больных типичной мигрирующей эритемы!!! (диаметром 3 и более см.) после укуса клеща, являющейся клиническим маркером болезни, без лабораторного подтверждения!!!, врач должен выставить диагноз ИКБ, подать экстренное извещение, назначить и провести специфическое лечение, установить диспансерное наблюдение (приложение 6).

3. При наличии клинических проявлений ИКБ (табл. 1 и др.), врач должен:

3.1. собрать эпиданамнез (возникновение заболевания в клещевой сезон (с мая по ноябрь), наличие присасывания клеща или частое посещение леса, лесо-парковых зон, употребление в пищу некипяченого козьего молока, другие обстоятельства, которые могли способствовать контакту с клещами) с обязательным отражением данных в медицинской документации.

3.2. назначить исследование крови на наличие специфических антител (IgG, IgM) к боррелиям однократно. При первом отрицательном результате, назначают повторное 2-х кратное исследование с 2-х и 4-х недельным интервалом (соответственно) (приложение 5).

3.3. назначение исследование крови на наличие специфических антител (IgG, IgM) к боррелиям должно проводиться:

3.3.1. согласно таблицы 1 - при наличии клиники с учетом эпидемиологических показаний (п. 3.1.);

3.3.2. согласно таблицы 2 - только по клиническим показаниям и независимо от наличия или отсутствия в анамнезе факта присасывания клеща, но при условии, что данное заболевание впервые возникло в период с мая по ноябрь.

4. При серологическом подтверждении состоявшегося инфицирования боррелиями:

4.1. подается экстренное извещение о подозрении или диагнозе ИКБ в установленном порядке (приложение 2);

4.2. организуется лечение по поводу ИКБ;

4.3. организуется диспансерное наблюдение за больным с заполнением и ведением унифицированной карты диспансерного наблюдения больного ИКБ ф. 30/у-04 (табл. 3, 4., приложение 6).

3. Клиническая и дифференциальная диагностика ИКБ

В диагностике Лайм-боррелиоза правомочен клинико-эпидемиологический диагноз. Учитывается пребывание больного в эндемичных районах, указания в анамнезе на посещение леса, лесо-парковых зон, факт присасывания клеща, соответствие клещевого сезона (апрель-ноябрь) и начала болезни, употребление в пищу сырого козьего молока.

Развитие заболевания с признаками инфекционного процесса после присасывания иксодовых клещей всегда требует исключения боррелиоза и ассоциированных с иксодовыми клещами инфекций (КВЭ, МЭЧ, ГАЧ, бабезиоз).

При наличии атипичной клинической картины, отличающейся от ИКБ, но при наличии соответствующих эпидемических предпосылок целесообразно провести комплекс клинико-лабораторных исследований для исключения других инфекций, передающихся иксодовыми клещами (КВЭ, МЭЧ, ГАЧ, бабезиоз).

В таблице 1 указан перечень диагнозов и синдромов, наличие которых у пациентов, в дополнение к имеющимся эпидемиологическим показаниям (наличие присасывания клеща или частое посещение леса, лесо-парковых зон, употребление в пищу некипяченого козьего молока, другие обстоятельства, которые могли способствовать контакту с клещами), требует исключение боррелиозной инфекции (ИКБ) с проведением исследования крови на специфические антитела (IgG, IgM) в динамике.

Таблица 1

Перечень диагнозов и синдромов, требующие исключение клещевых инфекций (ИКБ).

Системы, органы	Ранняя инфекция		Поздняя инфекция
	Острая, подострая		Хроническая
	локализованная	Диссеминированная
Кожа	Мигрирующая эритема	Вторичные эритемы, ладонная сыпь (капилляриты), диффузная эритема, уртикарии, лимфоцитома	Хронический атрофический дерматит, очаговые склеродермоподобные поражения
Опорно-двигательный аппарат(**)	-	Мигрирующие артралгии, тендиниты, бурситы, миалгии, оссалгии. Короткие атаки обратимого артрита. Миозит, остеомиелит(*), панникулит(*)	Интермиттирующий олигоартрит. Рецидивирующий артрит. Хронический артрит. Периферические онтесопатии. Периостит или подвывихи на фоне акродерматита. Миозит
Нервная система	-	Менингит (в т.ч. серозный), черепно-мозговые невриты, неврит лицевого нерва, двигательные или чувствительные радикулоневриты, множественные мононевриты, неярко выраженный энцефалит, миелит(*), хорея(*), церебральная атаксия(*), эпилепсия(*)	Хронический энцефаломиелит, спастический парез, атаксия, стертые расстройства памяти, хроническая аксональная радикулопатия, деменция(*)
Лимфатическая система	Региональная лимфоадено патия	Региональная и генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия	-
Сердце	-	Атрио-вентрикулярные блокады, миоперикардит, панкардит	-
Глаза	-	Конъюнктивит, ирит(*), хориоидит(*), геморрагии в сетчатке(*), панофтальмит(*)	Кератит
Печень	-	"Мягкий" или рецидивирующий гепатит	-
Респираторная система	-	Фарингит (неэкссудативный, непродуктивный кашель)	-
Урогенитальный тракт	-	Микрогематурия или протеинурия. Орхит(*)	-
Общие симптомы	Минимальные	Выраженная утомляемость и слабость	Утомляемость

Примечание:

(*) Проявления, описанные в нескольких достоверных случаях.

(**) Лайм-артрит (ЛА) морфологически иногда неотличим от ревматоидного артрита. Для хронического ЛА не всегда характерна серонегативность по ревматоидному IgM фактору, выявляемому в латекс-тесте. Показано, что при использовании иммуноферментного метода IgM фактор выявляется уже на 1-й стадии заболевания и повышается во 2-й, коррелируя с уровнем сывороточного IgM.

В таблице 2 указаны диагнозы(*), наличие которых у пациентов, независимо от наличия или отсутствия в анамнезе факта присасывания клеща, требует исключение боррелиозной инфекции (ИКБ), с обязательным проведением исследования крови на специфические антитела (IgG, IgM) в динамике.

Таблица 2

Перечень диагнозов, при которых обследованию подлежат все пациенты, независимо от наличия или отсутствия в анамнезе факта присасывания клеща(*)

	Диагнозы	Обследуемый контингент
1	Черепно-мозговые невриты	все больные
2	Менингиты (в т.ч. серозный), менингоэнцефалиты	все больные
3	Острые реактивные артриты	только у детей в возрасте до 14 лет

Примечание:

(*) - обследуются пациенты, у которых клиническое проявление впервые и остро возникали в период с мая по ноябрь.

Учитывая наиболее частое поражение определенных органов и систем органов при ИКБ патогномоничными клиническими признаками могут быть следующие:

Мигрирующая эритема МЭ:

1. присасывание клеща, особенно произошедшее в последние 10 - 14 дней;

2. посещение лесной местности или лесопарковой зоны, даже в пределах территории города;

3. появление гиперемии кожи обычно через 5 - 10 (возможно, позже) дней в месте бывшего присасывания клеща с наличием, как правило, первичного аффекта в центральной части эритемы;

4. эритема кожи округлой формы с диаметром больше 3 - 5 см, часто имеет кольцевидный вид с кольцами просветления и гиперемии кожи;

5. медленное центробежное увеличение размеров эритемы или длительное сохранение ее размеров (дни и недели);

6. субъективные признаки воспаления в месте локализации эритемы выражены незначительно;

7. синдром инфекционной интоксикации, как правило, выражен незначительно;

8. симптомы, свидетельствующие о поражении различных органов, возникают на фоне сохраняющейся эритемы или после ее исчезновения.

Поражение нервной системы:

1. признаки поражения нервной системы, как правило, возникают через 7 - 15 дней от начала заболевания;

2. основной признак при остром и подостром ИКБ: корешковые боли, усиливающиеся ночью;

3. последовательное развитие проявлений - болевого синдрома, нарушений чувствительности и затем парезов;

4. многоочаговость основных неврологических дефицитов с акцентом на периферическую нервную систему (при остром и подостром течении);

5. часто симптомы поражения ЦНС при остром и подостром течении обусловлены инфекционной интоксикацией (тошнота, нарушения сна, явления менингизма, раздражительность, утомляемость);

6. поражения центральной нервной системы (менингит) обычно сочетается с поражениями периферических нервов;

Поражение опорно-двигательного аппарата:

1. острое начало суставного синдрома (через недели или месяцы от начала инфекции): при артритах раннего периода чаще в течение первых 3 - 4 месяцев и при развитии суставного синдрома позднего периода - через 4 и более месяцев после присасывания клеща или возникновения мигрирующей эритемы;

2. суставной синдром в виде моно- или олигоартрита (коленный сустав поражается в 50% случаев), имеется ассоциация места присасывания клеща и пораженного сустава;

3. продолжительность обострений от нескольких дней до месяцев (обычно несколько недель) с периодами ремиссий от нескольких дней до недель;

6. эпизодические преходящие обострения в течение недель более типичны, чем хроническое прогрессирующее течение;

7. часто наблюдается наличие других внесуставных проявлений боррелиоза.

Кардиологические проявления ИКБ:

1. симптомы поражения сердца, появившиеся впервые после присасывания клеща (боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при нагрузке и в покое, изменения на электрокардиограмме);

2. острое начало через несколько недель после инфицирования (присасывание иксодового клеща, наличие мигрирующей эритемы в анамнезе);

3. нарушения проводимости с AV блокадой 1 - 3 степени, трепетанием предсердий и нарушением внутри желудочковой проводимости, которые клинически заметны;

4. относительно короткая продолжительность сохранения симптомов (от 3 дней до 6 недель).

Для диагностики БЛ чрезвычайно важны эпидемиолого-анамнестические данные: возникновение заболевания в клещевой сезон (с апреля по ноябрь) в эндемичном районе, наличие присасывания клеща или частое посещение леса, лесо-парковых зон, употребление в пищу некипяченого козьего молока, другие обстоятельства, которые могли способствовать контакту с клещами.

Различные варианты мигрирующей эритемы (МЭ) могут напоминать аллергический дерматит, эритематозы, реакцию на укусы других членистоногих, мультиформную эритему. МЭ необходимо также дифференцировать с различными видами кольцевидных эритем, например с центробежной аннулярной эритемой.

Лайм-артрит (ЛА) необходимо дифференцировать с болезнью Бехтерева, реактивными артритами, подагрой и псориатической артропатией, ревматоидным артритом и палиндромным ревматизмом, а также с инфекционным артритом, гидрартрозом, болезнью Уиппла).

Диагноз БЛ в случае неврологических нарушений зачастую непрост и зависит от стадии заболевания и степени выраженности поражений нервной системы. Во второй фазе БЛ ни одно из характерных неврологических нарушений не является патогномоничным для этого заболевания. Клиническая картина при БЛ сходна с аналогичными поражениями другой природы. Применение инструментальных методов (электромиография, электроэнцефалография, компьютерная томография мозга и др.) определяет только степень нарушений, не будучи специфическим. Поэтому в постановке диагноза решающую роль играет совокупность применяемых методов: эпидемиологических, серологических, клинических, инструментальных и др.

Клиническая классификация Лайм-боррелиоза (Лобзин Ю.В., Антонов В.С., Козлов С.С., 1996).

I. По форме проявления болезни: латентная, манифестная

II. По течению: острое, подострое, хроническое

III. По клиническим признакам:

- острое и подострое течение (эритемная форма, безэритемная форма);

- хроническое течение: (непрерывное, рецидивирующее)

IV. По тяжести: Легкая, среднетяжелая, тяжелая

Манифестная форма характеризуется клиническими симптомами боррелиоза и наличием персистенции возбудителя, латентная инфекция - лишь персистенцией боррелий.

Манифестная форма по течению может быть: острой - продолжительность болезни до 3 мес., подострой - от 3 до 6 мес., хронической - сохранение симптомов более 6 месяцев.

По клиническим признакам, при остром и подостром течении, выделяют эритемную форму (при наличии мигрирующей эритемы) и безэритемную (при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы). Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов, кожи и других органов.

При остром и подостром течении по выраженности симптомов выделяют степень тяжести: легкую, среднетяжелую, тяжелую. При определении степени тяжести болезни учитывается не только выраженность клинических проявлений, но и наличие органных поражений. Отмечается четкая зависимость степени тяжести ИКБ от длительности заболевания.

Хроническая инфекция может характеризоваться как непрерывным, так и рецидивирующим течением.

Острое и подострое течение. Обычно инкубационный период при ИКБ составляет от 2 до 30 дней, в среднем - две недели.

Заболевание может начинаться с появления мигрирующей эритемы или симптомов общей инфекционной интоксикации. Синдром общей интоксикации у больных ИКБ в России наблюдается в 60 - 70% случаев. Он проявляется головной болью, ознобами, тошнотой, мигрирующими болями в костях и мышцах, артралгиями, общей слабостью, быстрой утомляемостью, лихорадкой от субфебрильной до 40°С. Лихорадочный период может продолжаться несколько дней (обычно не превышает 15 дней). В большинстве случаев синдром общей инфекционной интоксикации выражен умеренно.

Появление МЭ в месте укуса клеща наблюдается через 1,6 + 0,1 дней с постепенным увеличением ее в течение 1 - 5 суток.

Эритема без лечения сохраняется 3 - 4 недели, затем исчезает, редко она существует более длительный срок (месяцы). На месте бывшей эритемы часто наблюдается шелушение кожи, гиперпигментация, зуд, чувство покалывания, снижение болевой чувствительности.

Эритема может сопровождаться регионарным лимфаденитом или реже - лимфаденопатией. Лимфатические узлы увеличены, незначительно болезненные при пальпации. Лимфангоита не бывает.

Хроническое течение. Течение заболевания расценивается как хроническое в случаях, когда клинические проявления ИКБ сохраняются более 6 месяцев. Для этой стадии болезни характерно развитие прогрессирующего хронического воспаления в коже, суставах или нервной системе, реже в других органах, приводящее к атрофическим и дегенеративным изменениям в этих органах.

Обычно хронизация наступает вслед за острым или подострым течением боррелиоза, либо после длительного латентного периода. При отсутствии в анамнезе острого манифестного течения ИКБ клиническая диагностика хронической формы бывает затруднительна, так как утрачивается связь болезни с присасыванием иксодовых клещей, а наличие неспецифичных клинических проявлений не позволяет заподозрить боррелиозную инфекцию.

При хроническом ИКБ возможно прогредиентное течение, когда признаки болезни в динамике непрерывно прогрессируют без ремиссий, или рецидивирующее течение с периодами ремиссии разной продолжительности.

Обычно на первый план выступает какой-либо ведущий синдром, обусловленный поражением нервной системы, кожи, суставов или сердца, реже других органов и систем.

Важно знать!!!

При легком течении заболевания лечение может проводиться амбулаторно в поликлинике по месту жительства пациента. Госпитализации в инфекционное отделение подлежат больные со среднетяжелым и тяжелым течением болезни, при наличии смешанной инфекции (ИКБ и клещевой энцефалит).

Ведущую роль в лечении играет этиотропная терапия, целью которой является элиминация возбудителя, а также сведение к минимуму вероятности перехода заболевания в хроническую или латентную формы.

Назначение антибиотиков показано при всех проявлениях ИКБ вне зависимости от давности инфицирования!!!

В процессе лечения нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приема антибиотика. Исчезновение или уменьшение выраженности симптоматики заболевания не должно быть показанием к уменьшению курсовой дозы препарата и длительности лечения, так как это может привести к неполному выздоровлению: переходу болезни в хроническое или латентное течение либо к возникновению рецидивов!!!

Таблица 3

3. Алгоритм диспансерного наблюдения лиц, перенесших ИКБ (взрослые).

	Острое, подострое течение	Хроническое течение
Длительность диспансеризации(1)	Не менее 2-х лет после завершения курса лечения	Не менее 2-х лет после завершения курса лечения
Наблюдение инфекциониста и врача-специалиста в зависимости от превалирующего поражения органа и систем органов	Через 1, 3, 6, 12, 24 мес., по показаниям - чаще	Через 1, 3, 6, 12, 24 мес., по показаниям - чаще
Исследование в крови уровня специфических антител (IgG, IgM) к ИКБ	Через 1, 3, 6, 12, 24 мес.(2), по показаниям - чаще	Через 1, 3, 6, 12, 24 мес.(2), по показаниям - чаще
ЭКГ	Через 1, 6 мес. после выписки из стационара, далее - по показаниям	Ежегодно, при поражении сердца - каждые 3 мес.
ЭЭГ	По показаниям	Ежегодно, при поражении ЦНС - каждые 6 мес.
УЗИ суставов	По показаниям	При артрите - каждые 6 мес.
МРТ головного и/или спинного мозга	По показаниям	При поражении ЦНС - каждые 6 мес.
ЭНМГ	По показаниям	При поражении ПНС - каждые 6 мес.

Примечание:

1. При регистрации смешанной инфекции (ИКБ, КЭ, МЭЧ, ГАЧ) срок диспансеризации проводится в течение 3-х лет;

2. Контроль эффективности проведенного лечения обязательно в динамике в течение не менее 2-х лет с использованием серологических методов.

Внимание: Беременным, подвергшимся нападению клеща и перенесшим КМЭ, также проводится курс антибиотикотерапии, а в дальнейшем в течение всей беременности их необходимо активно вызывать и обследовать. При этом следует иметь в виду, что боррелии обладают способностью проникать через плацентарный барьер, оказывая тератогенный эффект. Во время родов желательно получить сыворотку крови матери и новорожденного (кровь из пуповины) для серологического исследования. Рекомендуется сообщать районному педиатру, что беременность протекала на фоне БЛ, и передавать результат серологического обследования ребенка.

Даже после адекватно пролеченной острой формы боррелиоза и купирования всех имеющихся симптомов в дальнейшем (иногда через несколько лет) могут развиться отдаленные проявления. Поэтому необходимо ориентировать пациента в отношении возможности дальнейших осложнений и необходимости своевременного обращения к соответствующим врачам.

Таблица 4

4. Алгоритм диспансерного наблюдения лиц, перенесших ИКБ (дети).

	Острое течение	Подострое течение	Хроническое течение
Длительность диспансеризации	3 года	3 года	До перевода во взрослую сеть
Наблюдение инфекциониста и врача-специалиста в зависимости от превалирующего поражения органа и систем органов	Через 1, 3, 6 мес. после выписки из стационара, далее - 1 раз в полгода, по показаниям - чаще	Ежемесячно после выписки в течение 6 мес., далее 1 раз в полгода	Не реже 1 раза в 3 мес., по показаниям - чаще
Исследование в крови уровня специфических антител (IgG, IgM) к ИКБ	Через 1, 3, 6 мес. после выписки из стационара, далее - 1 раз в полгода, по показаниям - чаще	Через 1, 3, 6 мес. после выписки из стационара, далее - 1 раз в полгода, по показаниям - чаще	Каждые 6 мес. в течение срока наблюдения
ЭКГ	Через 1, 6 мес. после выписки из стационара, далее - по показаниям	Через 1, 3, 6 мес. После выписки из стационара, далее - 1 раз в полгода по показаниям	Ежегодно, при поражении сердца - каждые 3 мес.
ЭЭГ	По показаниям	По показаниям	Ежегодно, при поражении ЦНС - каждые 3 мес.
УЗИ суставов	По показаниям	После перенесенного артрита - через 3 мес., далее - по показаниям	При артрите - каждые 6 мес.
МРТ головного и/или спинного мозга	По показаниям	После перенесенного энцефаломиелита, энцефалопатии - через 1 - 3 мес., далее - по показаниям, до стабилизации МР - картины	При поражении ЦНС - каждые 6 мес.
ЭНМГ	По показаниям	После перенесенного моно (поли) радикулоневрита через 1 - 3 мес., далее - по показаниям до стабилизации	При поражении ПНС - каждые 6 мес.