Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 9 октября 2012 г. N 938 "О предоставлении информации о безопасности лекарственных средств и случаях выявления побочных действий при применении и эксплуатации медицинских изделий" (утратил силу)
- Приложение 2. Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства
Приложение 2. Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения Липецкой
области "О предоставлении информации
о безопасности лекарственных средств и
случаях выявления побочных действий при
применении и эксплуатации медицинских изделий"
Извещение
о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства
|
ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР Ф.И.О.: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата получения информации: |
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: N амбулаторной карты или истории болезни __________ Пол: [] М [] Ж Возраст: _________ Вес (кг): __________ Беременность [] Срок беременности _____недель Нарушение функции печени [] да [] нет [] не известно Нарушение функции почек [] да [] нет [] не известно Аллергия (указать на что): |
|||||||||||||||
|
Лечение: [] амбулаторное [] стационарное [] самолечение Сообщение: [] первичное [] повторное (дата первичного _________ ) | ||||||||||||||||
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 1, предположительно вызвавшее НР | ||||||||||||||||
|
Международное непатентованное название (МНН) |
|
Торговое название |
|
|||||||||||||
|
Производитель |
|
Страна |
|
Номер серии |
|
|||||||||||
|
Показание к назначению |
Путь введения |
Разовая/Суточная доза |
Дата начала терапии |
Дата окончания терапии |
Доза, вызвавшая НР |
|||||||||||
|
|
|
|
/________/ |
/_________/ |
|
|||||||||||
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 2, предположительно вызвавшее НР | ||||||||||||||||
|
Международное непатентованное название (МНН) |
|
Торговое название |
|
|||||||||||||
|
Производитель |
|
Страна |
|
Номер серии |
|
|||||||||||
|
Показание к назначению |
Путь введения |
Разовая/Суточная доза |
Дата начала терапии |
Дата окончания терапии |
Доза, вызвавшая НР |
|||||||||||
|
|
|
|
/_______/ |
/________/ |
|
|||||||||||
|
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) N 3, предположительно вызвавшее НР | ||||||||||||||||
|
Международное непатентованное название (МНН) |
|
Торговое название |
|
|||||||||||||
|
Производитель |
|
Страна |
|
Номер серии |
|
|||||||||||
|
Показание к назначению |
Путь введения |
Разовая/Суточная доза |
Дата начала терапии |
Дата окончания терапии |
Доза, вызвавшая НР |
|||||||||||
|
|
|
|
/________/ |
/_________/ |
|
|||||||||||
|
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал | ||||||||||||||||
|
МНН |
ТН |
Путь введения |
Дата начала терапии |
Дата окончания терапии |
Показание |
|||||||||||
|
|
|
|
/_____/ |
/________/ |
|
|||||||||||
|
|
|
|
/_____/ |
/________/ |
|
|||||||||||
|
|
|
|
/_____/ |
/________/ |
|
|||||||||||
|
|
|
|
/_____/ |
/________/ |
|
|||||||||||
|
|
|
|
/_____/ |
/________/ |
|
|||||||||||
|
Описание НР: |
Дата начала НР: ___/_____/______
Дата разрешения:
____/____/______ |
|||||||||||||||
|
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР? [] да [] нет [] ЛС не отменялось [] неприменимо | ||||||||||||||||
|
Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС? [] да [] нет [] ЛС повтор | ||||||||||||||||