Приложение N 3. Заявление о предоставлении услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешений на
перемену имени, фамилии
несовершеннолетнему"

                                          Главе администрации Грязинского

                                          муниципального района

                                          _______________________________

                                          от ___________________________,

                                          паспорт: ______________________

                                          гражданки  РФ,  проживающей  по

                                          адресу: _______________________

                                          тел.: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить изменить фамилию (имя) моего  несовершеннолетнего ребенка

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

_____________________________ года рождения, гражданина РФ, родившегося в

      (год рождения)

________________________________________________________________________,

                          (место рождения)

на фамилию (имя) - __________________________________________ - в связи с

_________________________________________________________________________

Отец  ребенка против смены фамилии ребенка не возражает. Ребенок на смену

фамилии согласен.

Приложения:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка.

2. Копия свидетельства о расторжении брака.

3. Копия свидетельства о заключении брака.

4. Копия согласия отца ребенка.

5. Копия согласия самого ребенка.

"___"_____________ ____ г.                        _______________________

                                                         (подпись)