Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Установление опеки и
попечительства над несовершеннолетними"

                                    В орган опеки и попечительства

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                         (когда и кем выдан)

место жительства _______________________________________________________,

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

________________________________________________________________________,

место пребывания ________________________________________________________

                        (адрес места фактического проживания)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

- прошу      передать       мне       под     опеку      (попечительство)

_________________________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                  (детей), число, месяц, год рождения

- прошу передать мне под  опеку  (попечительство)  на  возмездной  основе

_________________________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                   (детей), число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка  (детей)  под  опеку  (попечительство)

либо   принять   в   семью   на   воспитание   в    иных    установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

          (указывается наличие у гражданина необходимых знаний

_________________________________________________________________________

       и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии

_________________________________________________________________________

         документов об образовании, о профессиональной деятельности,

_________________________________________________________________________

              о прохождении программ подготовки кандидатов

                     в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие  на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                               __________________________

                                                     (подпись, дата)