Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Установление опеки и
попечительства над несовершеннолетними"

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "___"____________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество при наличии),

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

       (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                         рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

составляет __________ кв. м, состоит из ___________ комнат, размер каждой

комнаты: _________ кв. м, ________ кв. м, ________ кв. м на _______ этаже

в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный,  деревянный  и  т.п.;  в  нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;  комнаты  сухие,   светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

________________________________________________________________________.

Благоустройство дома и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое       состояние    жилой     площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  для  ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места для сна,  игр,

занятий _________________________________________________________________

На  жилой  площади проживают  (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

             общения с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные   качества  гражданина  (особенности  характера,  общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия   жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном   или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей,  в семью  на  воспитание  в  иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

                                                     (удовлетворительные/

_________________________________________________________________________

         неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

__________________________ ________________ _____________________________

(руководитель органа опеки     (подпись)               (Ф.И.О.)

   и попечительства)

                                            М.П.