Приложение N 5. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Установление опеки и
попечительства над несовершеннолетними"

Бланк органа опеки и попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем*

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Дата _______________________

Адрес (место жительства, индекс) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака  (при наличии повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения  между  членами семьи, наличие близких родственников и их

отношение к  усыновлению  (удочерению),  характерологические  особенности

кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка  одним из

супругов   указать  наличие  согласия  второго  супруга   на  усыновление

(удочерение))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние  здоровья,  отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) ___________________

_________________________________________________________________________

Материальное положение (имущество,  размер  заработной  платы,  иные виды

доходов,    соотношение    размера   дохода    с   прожиточным минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________________

_________________________________________________________________________

Пожелания граждан  по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст,  особенности

характера, внешности, согласие кандидатов в  усыновители  на  усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии) ___________________

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан __________________________

(Ф.И.О. заявителя (ей)  быть  кандидатом (ами)  в  усыновители  (опекуны,

приемные родители): ____________________________________________________.

___________________________________    __________________________________

        должность, Ф.И.О.                         дата, подпись

                                                      М.П.

______________________________

* указывается конкретная форма семейного устройства.