Постановление Федерального арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 27 апреля 2010 г. по делу N А67-587/2009 Удовлетворяя частично требование о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг, суд исходил из правомерности удержания части взыскиваемой суммы ответчиком в связи с нецелевым использованием средств ОМС в указанном размере на оплату лечения больных с основным заболеванием (извлечение)

Постановление Федерального арбитражного суда Западно-Сибирского округа
от 27 апреля 2010 г. по делу N А67-587/2009
(извлечение)

Областное государственное учреждение здравоохранения Томская областная клиническая больница (далее - ОГУЗ ТОКБ, истец) обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее - ЗАО "МАКС-М", ответчик) о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг, предоставленных по договору от 26.05.2005 N 44/2005/ОМС, в сумме 1 387 708 руб. 10 коп.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечено областное государственное учреждение "Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - ОГУ "ТТФОМС").

Решением от 14.09.2009 Арбитражного суда Томской области с ЗАО "МАКС-М" в пользу ОГУЗ ТОКБ взыскано 967 207 руб. 03 коп. основного долга, 12 851 руб. 32 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. В остальной части заявленных требований отказано.

Постановлением от 18.12.2009 Седьмого арбитражного апелляционного суда решение суда первой инстанции по данному делу оставлено без изменения, апелляционные жалобы истца и ответчика - без удовлетворения.

В кассационной жалобе ОГУЗ ТОКБ, полагая, что судами первой и апелляционной инстанций неправильно применены нормы материального права, и выводы судов не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, просит решение от 14.09.2009 Арбитражного суда Томской области  и постановление от 18.12.2009 Седьмого арбитражного апелляционного суда по данному делу отменить и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт о взыскании с ЗАО "МАКС-М" основного долга в размере 1 377 877 руб. 73 коп. и государственной пошлины в размере 18 389 руб. 39 коп.

Истец не согласен с обжалуемыми судебными актами в части отказа в удовлетворении его требования в сумме 410 670 руб., при этом истец не согласен с выводами судов об обоснованности удержаний данной суммы, произведенных на основании акта от 01.08.2006 N 668 по результатам целевой медицинской экспертизы, проведенной на основании Инструкции "О порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС", утвержденной приказом ФФОМС от 17.12.1998 N 100.

Кроме этого, податель кассационной жалобы считает, что судами не дана оценка его доводам о том, что основаниями для удержаний данной суммы являлись акты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной привлеченным экспертом ОГУ "ТТФОМС" Ш. Н.П. и экспертом А. Д.Е., при этом эксперт Ш. Н.П. включена в регистр медицинских экспертов 27.04.2007, то есть после проведения экспертизы, а эксперт А. Д.Е. в регистр не включен, лицензии на право осуществление экспертной деятельности данными специалистами в материалах дела отсутствуют, и данные специалисты специальными познаниями по специальности "токсикология" не обладали.

ОГУЗ ТОКБ утверждает, что ОГУ "ТТФОМС" не вправе проводить экспертизы, в том числе целевые, качества медицинской помощи, так как он не относится к субъектам медицинского страхования, перечень которых определен статьей 2 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Податель кассационной жалобы также не согласен с выводами суда первой инстанции о том, что при рассмотрении данного дела подлежит применению Указ Президента Российской Федерации от 25.07.1996 N 1095 "О мерах по обеспечению государственного финансового контроля в Российской Федерации", так как ОГУ "ТТФОМС" не относится к государственным органам финансового контроля, осуществляющим финансовый контроль за использованием средств в системе ОМС.

В порядке статьи 279 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзывы на кассационную жалобу от ЗАО "МАКС-М" и ОГУ "ТТФОМС" не поступили.

ОГУЗ ТОКБ, ЗАО "МАКС-М" и ОГУ "ТТФОМС" о месте и времени рассмотрения кассационной жалобы извещены, однако в судебное заседание своих представителей не направили, в связи с чем, в соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела в соответствии со статьями 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, пришел к следующим выводам.

Материалами дела подтверждено и судами первой и апелляционной инстанций установлено, что 26.05.2005 между ЗАО "МАКС-М" (страховщик) и ОГУЗ ТОКБ (учреждение) заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС N 44/2005/ОМС (в редакции протокола разногласий от 02.09.2005), по условиям которого страховщик поручает, а учреждение берет на себя обязательства оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с областной программой ОМС по перечню видов медицинской помощи и на условиях ее оказания, установленных приложением 1 к договору, гражданам, в отношении которых страховщиком заключен договор ОМС, при этом учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии со стандартами (протоколами), утвержденными в установленном порядке, лицензиями и протоколами, утвержденными и выданными в установленном порядке.

Кроме этого, в соответствии с данным договором учреждение в соответствии с положением об обеспечении всеобщности ОМС населения Томской области, утвержденным ОГУ "ТТФОМС", оказывает лечебно-профилактическую помощь иным гражданам, подлежащим ОМС, которые по тем или иным причинам не имеют страхового медицинского полиса ОМС при обращении в медицинское учреждение.

В разделе 2 указанного договора стороны согласовали объем и качество оказываемой лечебно-профилактической помощи, а в разделе 3 стороны согласовали стоимость работ и порядок расчетов.

В соответствии с разделом 4 договора от 26.05.2005 N 44/2005/ОМС страховщик контролирует соответствие оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям данного договора на основании положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Томской области, утвержденного в установленном порядке (пункт 4.1. договора); страховщик по инициативе ОГУ "ТТФОМС", оформленной в письменном виде, принимает участие в контроле за целевым использованием средств ОМС в учреждении (пункт 4.2. договора), а контроль деятельности учреждения в системе ОМС осуществляется путем проверок, проводимых уполномоченными представителями страховщика, при этом результаты проверки оформляются актом, который подписывается представителями страховщика и учреждения (пункт 4.3. договора).

Кроме этого, в соответствии с пунктом 4.6. договора учреждение обязано предоставлять страховщику по его письменному запросу в течение 10 дней на срок до 30 дней медицинскую документацию, необходимую для проведения вневедомственной медицинской экспертизы, и по результатам плановой и внеплановой экспертизы, проведенной в установленном законом порядке, при выявлении дефектов и нарушений по перечню, установленному приложением N 3 к договору, страховщик вправе предъявить к учреждению санкции в размерах, согласно приложению N 3, а также частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, при этом взыскание санкций производится в установленном законом порядке (пункт 5.1. договора).

Истец в соответствии с условиями договора от 26.05.2005 N 44/2005/ОМС оказывал медицинские услуги, в связи с чем в период с 01.07.2005 по 01.07.2008 предъявлял ответчику реестры пролеченных больных и счета-фактуры.

В связи с неполной оплатой предъявленных счетов-фактур за указанный период в рамках досудебного урегулирования спора истец обратился к ответчику с претензией с предложением подписать акт сверки расчетов за медицинские услуги и требованием погасить задолженность по оплате лечебно-профилактической помощи в сумме 1 413 172 руб. 94 коп. в срок до 01.07.2008, которая получена ответчиком 22.10.2008.

Впоследствии, в связи с неисполнением ЗАО "МАКС-М" обязанности по погашению возникшей задолженности, ОГУЗ ТОКБ обратилось в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что ЗАО "МАКС-М" частично или полностью не оплачивало счета-фактуры ОГУЗ ТОКБ путем уменьшения на сумму штрафов и удержаний из текущего финансирования ОГУЗ ТОКБ для выплат застрахованным гражданам в случае обращения последних к ответчику с заявлением о проверке обоснованности оказания истцом платной медицинской услуги либо с заявлением о возмещении их затрат на лекарственные средства, которые они дополнительно приобретали при нахождении на стационарном лечении в ОГУЗ ТОКБ, а также путем удержания сумм на основании претензий:

- вследствие отсутствия медицинской документации (без уважительной причины) по летальным случаям, подлежащим 100 % экспертизе;

- по результатам плановой экспертизы по всеобщности;

- по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

- по оказанию медицинской помощи, не подлежащей оплате за счет средств ОМС.

Частично удовлетворяя заявленные исковые требования на сумму 967 207 руб. 03 коп., суд первой инстанции признал частично необоснованными удержания в сумме 7 359 руб. 66 коп., произведенные ответчиком в связи с выплатой застрахованным денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи; признал необоснованными удержания в сумме 335 961 руб. 60 коп., произведенные ответчиком в связи с непредставлением истцом по его запросам для проведения экспертизы летальных историй болезни; признал необоснованными удержания в сумме 623 885 руб. 77 коп., произведенные ответчиком по результатам медико-экономической экспертизы по всеобщности: иностранцы и иногородние, в связи с несоответствием реестра медицинской документации, отсутствием медицинской документации, а также неоказанием медицинской помощи.

При отказе в удовлетворении заявленных исковых требований на сумму 410 670 руб. 70 коп., суд первой инстанции пришел к выводу о правомерности удержания данной суммы ответчиком в связи с нецелевым использованием средств ОМС в указанном размере на оплату лечения больных с основным заболеванием - абстинентное алкогольное состояние, оплата которого не входит в областную программу ОМС.

Суд апелляционной инстанции выводы суда первой инстанции поддержал.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Поскольку в данном случае иное Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации не предусмотрено, то суд кассационной инстанции рассматривает кассационную жалобу только в пределах приведенных в ней доводов, при этом считает выводы судов первой и апелляционной инстанций в обжалуемой части судебных актов правильными исходя из следующего.

Проанализировав нормы части 2 статьи 9 Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской федерации о налогах", статьи 12 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", статей 13, 143 Бюджетного кодекса Российской Федерации, статьи 525 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также положения Инструкции "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС", утвержденной приказом ФФОМС от 17.12.1998 N 100, и Указа Президента Российской Федерации от 25.07.1996 N 1095 "О мерах по обеспечению государственного финансового контроля в Российской Федерации", суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что проведение исследуемой по данному делу целевой медицинской экспертизы ОГУ "ТТФОМС" не противоречит действующему законодательству.

Оценив представленные по делу доказательства в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суды первой и апелляционной инстанций правомерно указали на то, что данные экспертизы проведены специалистами, обладающими специальными познаниями, и что проведенные экспертизы не являются экспертизами по контролю качества медицинской помощи, так как их задачей была проверка целевого использования средств ОМС.

Необходимо отметить, что доводы кассационной жалобы повторяют доводы апелляционной жалобы, они не содержат указаний на допущенные судами при принятии обжалуемых судебных актов нарушения конкретных норм материального и процессуального права и были подробно исследованы в суде первой и апелляционной инстанций, в связи с чем, у суда кассационной инстанции в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отсутствуют правовые основания для переоценки фактических обстоятельств дела и удовлетворения кассационной жалобы, доводы которой направлены на переоценку выводов судов.

Таким образом, кассационная инстанция считает, что при принятии обжалуемых судебных актов судами первой и апелляционной инстанций с достаточной полнотой установлены все обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения спора, правильно применены нормы материального права, регулирующие эти отношения, и не допущено нарушений норм процессуального права, в связи с чем, оснований для их отмены или изменения не имеется.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Федеральный арбитражный суд Западно-Сибирского округа постановил:

решение от 14.09.2009 Арбитражного суда Томской области и постановление от 18.12.2009 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А67-587/2009 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.