Приложение N 2. Ордер - разрешение на проведение земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача ордера - разрешения

на проведение земляных работ"

                       ОРДЕР - РАЗРЕШЕНИЕ N ____

                      на проведение земляных работ

Разрешается представителю _______________________________________________

Должность________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Производство земляных работ по рытью_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на участке ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешается занятие площадки (участка) под раскопку в пределах

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия производства работ_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия безопасности движения транспорта и пешеходов_____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства работ с______________ до __________________________

Работу производить с _______ часов до __________ часов.

                    Производство работ согласовать:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          Работу производить с выполнением следующих условий:

     1.  Да  начала  земляных  работ  вызвать представителей организаций,

имеющих подземные коммуникации в районе раскопок.

     2.  Земляные работы вблизи электрокабелей, кабелей связи выполнять в

присутствии представителей соответствующих организаций.

     3.  Уборку  строительного мусора, лишнего грунта выполнить в течении

трех часов по окончании работ.

     4. Не допускается отступление от проекта, схемы выполнения работ.

     5.  Настоящее  разрешение  с  приложением схемы участка производства

работ находится у лица, ответственного за выполнение работ.

     6.  При  выполнении  работ  руководствоваться  Положением "О порядке

проведения  земляных  работ  на территории города Шелехова", утвержденным

решением Думы города Шелехова от 24.03.2011 г. N 13-рд.

Ответственный за производство работ_______________ ______________________

                                       подпись             Ф.И.О

                                         "_____" ________________ 20 __г.

Начальник отдела ЖКХ Администрации города Шелехова

                           ______________ _______________________________

                               подпись                Ф.И.О.

                                         "_____" ________________ 20 __г.