Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 30 апреля 2010 г. N 131 "Об утверждении Временного порядка проведения контроля объемов и качества оказания медицинской помощи в Центрах здоровья, созданных в учреждениях здравоохранения Свердловской области"

В целях обеспечения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья, созданных в учреждениях здравоохранения Свердловской области, в соответствии с постановлением Правительства РФ от 18.05.2009 г. N 413 и приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 03.08.2009 г. N 745-п "О создании на территории Свердловской области Центров здоровья по формированию здорового образа жизни" приказываю:

1. Утвердить и ввести в действие с 01.04.2010 г. "Временный порядок проведения контроля объемов и качества оказания медицинской помощи в Центрах здоровья, созданных в учреждениях здравоохранения Свердловской области" (далее - Порядок) (прилагается).

2. Директорам филиалов ТФОМС:

1) довести настоящий приказ до сведения главных врачей учреждений здравоохранения, в структуре которых созданы Центры здоровья;

2) обеспечить контроль объемов медицинской помощи, оказанной в Центрах здоровья, в соответствии с приложением N 1 совместного приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС от 01.03.2010 г. N 152-п/62.

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 4 июля 2012 г. N 743-п/250 Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 1 марта 2010 г. N 152-п/62 признан утратившим силу

3. Руководителю УИТ Худяковой С.В. в срок до 25.05.2010 г. обеспечить доработку программного обеспечения АРМ "Реестры" (А72) на предмет дополнения медико-экономического контроля реестров счетов, предъявленных учреждениями здравоохранения по Центрам здоровья, в соответствии с пунктом 4 подпунктом 1) стрелке дефис - 4 раздела II. Порядка, утвержденного настоящим приказом.

4. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:

1) обеспечить проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной в Центрах здоровья в соответствии с "Порядком", утвержденным настоящим приказом, и в соответствии с действующими нормативными документами;

2) по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи в Центрах здоровья формировать рекламации в установленном порядке.

5. Контроль выполнения приказа возложить на заместителя директора Тюленеву Г.Ю.

Исполнительный директор ТФОМС

А.И. Кузьмин

Временный порядок
проведения контроля объемов и качества оказания медицинской помощи в Центрах здоровья, созданных в учреждениях здравоохранения Свердловской области
(утв. приказом ТФОМС от 30 апреля 2010 г. N 134)

I Общие положения

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с постановлением Правительства РФ от 18.05.2009 г. N 413, Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2010 г., утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 14.12.2009 г. N 1786-ПП, приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 г. N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака", Министерства здравоохранения Свердловской области от 03.08.2009 г. N 745-п "О создании на территории Свердловской области центров здоровья по формированию здорового образа жизни" и других нормативных документов.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Свердловской области от 6 марта 2013 г. N 274-ПП постановление Правительства Свердловской области от 14 декабря 2009 г. N 1786-ПП признано утратившим силу

2. Целью контроля объемов и качества медицинской помощи является обеспечение прав граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий.

3. Контроль осуществляется в рамках экспертизы амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, проводимой экспертами страховых медицинских организаций, включенных в "Регистр врачей-экспертов"

II Организация и порядок проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья

4. Организация проведения контроля объемов и качества медицинской помощи в Центрах здоровья предусматривает следующие этапы:

1) Медико-экономический контроль реестров счетов, предъявленных учреждением здравоохранения на оплату, проводится филиалом ТФОМС и СМО. Текущему контролю (ежемесячно) подвергаются все реестры за оказанные медицинские услуги (сплошным методом) с целью:

- проверки правильности кодирования посещений;

- контроля объемов посещений, утвержденных для каждого Центра здоровья на 2010 год совместным приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС от 01.03.2010 г. N 152-п/62 (приложение N 1);

- контроля соответствия кодов нозологии (состояний) по МКБ-10 для Центров здоровья классу XXI "Z" "Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения";

- проверки на количество предъявленных в реестрах кодов: первичного комплексного профилактического посещения гражданином (коды 1941, 2941) не более 1 в течение года, повторного профилактического посещения гражданином (коды 1942, 2942) не более 2-х в течение года. "Перечень других проверок", используемый при медико-экономическом контроле, устанавливается распорядительными документами Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Медико-экономический контроль реестров проводится с помощью АРМ "Реестры" (А72) и "Анализ структуры посещений" (А39).

2) Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) проводится экспертами СМО в целях подтверждения объемов и обоснованности оказанных в Центрах здоровья медицинских услуг, предъявленных к оплате, достоверности и соответствия их данным в первичной медицинской и учетно-отчетной документации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 г. N 597н.

При проведении МЭЭ оценивается выполнение полного объема обязательных исследований при первичном комплексном профилактическом посещении, обоснованности предъявления повторного профилактического посещения и выполнения дополнительного обследования пациента, соответствие кода посещения в "Талоне амбулаторного пациента" записи в медицинской документации. Медико-экономическая экспертиза проводится на основании плана-задания, сформированного СМО методом случайного отбора.

Объем экспертизы - не менее 10% от количества посещений, предъявленных по Центру здоровья на оплату за отчетный период.

5. По результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в Центрах здоровья, заполняется форма "Сводный акт по результатам медико-страховой экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи" (приложение N 1 к "Положению о системе вневедомственного контроля качества и эффективности медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях Свердловской области", утвержденному совместным приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориальным фондом ОМС от 21.08.2003 г. N 565-п/205, другими действующими нормативными документами) и формируется рекламация.

6. В случае невыполнения полного набора исследований при первичном комплексном профилактическом посещении экспертом проводится смена кода посещения с 1941 на 1141 или с 2941 на 2141.

Приложение
к "Временному порядку контроля
объемов и медико-экономической
экспертизы медицинской помощи,
оказанной в Центрах здоровья"

Инструкция
по заполнению "Сводного акта по результатам медико-страховой экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи" в Центрах здоровья

1. Графы 2, 3, 4, 5, 6, 20, 21 заполняются по данным реестров.

2. Графа 8 - отсутствие карты Центра здоровья.

3. Графа 10 - отсутствие записи в карте Центра здоровья.

4. Графа 12 - в случае невыполнения обязательных исследований при первичном комплексном профилактическом посещении проводится смена кода посещения и в графе 9 указывается код 1141, либо 2141.

5. Графы 13-18 не заполняются.