Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 апреля 2010 г. N 394-п
Реестр
| |
Форма РР-2 | |
|
коды |
|
по ОКУД _____________________ Дата ________________________ |
Учреждение-отправитель ____________________ Наименование учреждения |
по ОКПО _____________________ по ОГРН _____________________ |
Вид деятельности __________________________ Организационно-правовая форма/форма |
по ОКВЭД ____________________
|
собственности _____________________________ |
по ОКОПФ/ОКФС ______________ |
Учреждение-получатель _____________________ Наименование учреждения |
по ОКПО _____________________
|
|
по ОГРН _____________________ |
Периодичность: ежеквартальная ______________ Единица измерения (руб.) ____________________ |
по ОКУД _____________________ по ОКЕИ_____________________ |
N п/п |
Рецепт серия, номер |
N строки рецепта |
Дата выписки рецепта |
Международное непатентованное название выписанного лекарственного средства |
Выписанное количество доз лекарственного средства |
Ф.И.О. больно го |
Уникальный номер регистровой записи |
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) учреждения здраво охранения, выдавшего рецепт |
Идентификационный номер врача (фельдшера), выписавшего рецепт |
Код заболевания по МКБ-10 |
Торговое название и форма выпуска лекарственного средства |
Количество отпущенных по рецепту упаковок лекарственного средства |
Дата отпуска аптечной организацией лекарственного средства |
Отпускная цена за уп./ед., руб. |
Сумма за отпущенное лекарственное средство, руб. |
Стоимость оказанных услуг, руб. |
Код территории отпуска лекарственного средства по ОКАТО |
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) аптечной организации, отпустившей лекарственное средство по рецепту |
Коды причины отказа в оплате |
1 |
2 |
2.1 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итоговая сумма по странице |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по реестр у |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения |
____________________ |
__________________________ (Ф.И.О.) |
М.П. | ||
Главный бухгалтер |
____________________ |
__________________________ (Ф.И.О.) |
Инструкция
по составлению реестра рецептов на лекарственные средства, отпущенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковис
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.