Приложение N 3. Реестр рецептов на лекарственные средства, отпущенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей,отклоненных от оплыты

Приложение N 3
к приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 28 апреля 2010 г. N 394-п

Реестр рецептов на лекарственные средства, отпущенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей,отклоненных от оплыты за ________________ 20__ г.
Форма РР-2
	коды
	по ОКУД _____________________ Дата ________________________
Учреждение-отправитель ____________________ Наименование учреждения	по ОКПО _____________________ по ОГРН _____________________
Вид деятельности __________________________ Организационно-правовая форма/форма	по ОКВЭД ____________________
собственности _____________________________	по ОКОПФ/ОКФС ______________
Учреждение-получатель _____________________ Наименование учреждения	по ОКПО _____________________
	по ОГРН _____________________
Периодичность: ежеквартальная ______________ Единица измерения (руб.) ____________________	по ОКУД _____________________ по ОКЕИ_____________________

N п/п	Рецепт серия, номер	N строки рецепта	Дата выписки рецепта	Международное непатентованное название выписанного лекарственного средства	Выписанное количество доз лекарственного средства	Ф.И.О. больно го	Уникальный номер регистровой записи	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) учреждения здраво охранения, выдавшего рецепт	Идентификационный номер врача (фельдшера), выписавшего рецепт	Код заболевания по МКБ-10	Торговое название и форма выпуска лекарственного средства	Количество отпущенных по рецепту упаковок лекарственного средства	Дата отпуска аптечной организацией лекарственного средства	Отпускная цена за уп./ед., руб.	Сумма за отпущенное лекарственное средство, руб.	Стоимость оказанных услуг, руб.	Код территории отпуска лекарственного средства по ОКАТО	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) аптечной организации, отпустившей лекарственное средство по рецепту	Коды причины отказа в оплате
1	2	2.1	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
	Итоговая сумма по странице
	Итого по реестр у

Руководитель учреждения	____________________	__________________________ (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер	____________________	__________________________ (Ф.И.О.)

Инструкция
по составлению реестра рецептов на лекарственные средства, отпущенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковис