Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 22 июня 2010 г. N 618-п "О введении в действие Клинико-организационного руководства по оказанию медицинской помощи больным вибрационной болезнью"

Во исполнение постановления Правительства Свердловской области от 16.02.2005 года N 111-ПП "Об утверждении плана мероприятий по реализации Концепции "Развитие медицины труда в Свердловской области" на 2004-2015 годы", решения коллегии Министерства здравоохранения Свердловской области от 02.11.2005 г. "Об организации медицинской помощи работающему населению" приказываю:

1. Утвердить Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным вибрационной болезнью (далее - Руководство) (прилагается).

2. Руководителям областных медицинских учреждений внедрить в работу подведомственных медицинских учреждений Руководство и обеспечить контроль за его выполнением.

3. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением, муниципальных образований в Свердловской области:

1) внедрить Руководство в работу лечебно-профилактических учреждений и обеспечить оказание медицинской помощи больным вибрационной болезнью в соответствии с его требованиями;

2) осуществлять проведение ведомственной экспертизы по оказанию медицинской помощи больным вибрационной болезнью в соответствии с утвержденным Руководством.

4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Туркова С.Б.

Министр

А.Р. Белявский

Министерство здравоохранения Свердловской области
ФГУН "Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и
охраны здоровья рабочих промпредприятий" Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
Областной Центр профпатологии

Клинико-организационное руководство
по оказанию медицинской помощи больным вибрационной болезнью

Екатеринбург 2010

Клинико-организационное
руководство по оказанию медицинской помощи больным вибрационной болезнью
(утв. приказом Министра здравоохранения Свердловской области от 22 июня 2010 г. N 618-п)

Разработчики

Фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень, звание	Место работы	Адрес места работы, телефон, e-mail
Чудинова Ольга Алексеевна старший научный сотрудник отдела профпатологии и физиотерапии, кандидат медицинских наук	ФГУН "Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий" Роспотребнадзора	620014 г. Екатеринбург ул. Московская, 12 (343)371-87-55 mrc@etel.ru
Самохвалова Галина Николаевна старший научный сотрудник отдела профпатологии и физиотерапии, кандидат медицинских наук	ФГУН "Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий" Роспотребнадзора	620014 г. Екатеринбург ул. Московская, 12 (343) 371-87-55 mrc@etel.ru
Федоров Андрей Алексеевич ведущий научный сотрудник отдела профпатологии и физиотерапии, доктор медицинских наук	ФГУН "Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий" Роспотребнадзора	620014 г. Екатеринбург ул. Московская, 12 (343)371-15-25 mrc@etel.ru
Гоголева Ольга Ивановна профессор кафедры гигиены и профпатологии, доктор медицинских наук	ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" Росздрава кафедра гигиены и профпатологии	620014 г. Екатеринбург ул. Московская, 12 (343)371-66-42
Образцова Руфина Григорьевна ведущий научный сотрудник отдела профпатологии и физиотерапии, профессор, доктор медицинских наук	ФГУН "Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий" Роспотребнадзора	620014 г. Екатеринбург ул. Московская, 12 (343) 371-87-55 mrc@etel.ru
Рослая Наталья Алексеевна, главный внештатный профпатолог Министерства здравоохранения Свердловской области, руководитель отдела профпатологии и физиотерапии, доктор медицинских наук	ФГУН "Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий" Роспотребнадзора	620014 г. Екатеринбург ул. Московская, 12 (343) 371-06-17 roslaya@ymrc.ru
Борзунова Юлия Милославовна старший научный сотрудник отдела профпатологии и физиотерапии, кандидат медицинских наук	ФГУН "Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий" Роспотребнадзора	620014 г. Екатеринбург ул. Московская, 12 (343) 359-82-22 mrc@etel.ru

Рецензент

Фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень, звание	Место работы	Адрес места работы, телефон, E-mail
Малютина Наталья Николаевна зав. кафедрой профболезней, промэкологии и терапии, главный внештатный профпатолог управления здравоохранения Пермского края, доктор медицинских наук, профессор	ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия" им. Е.А. Вагнера Росздрава	614600 г. Пермь ул. Куйбышева, 39 (3422)77-79-66 rector@psma.ru

Обозначения и сокращения

ВБ	- вибрационная болезнь
ВВС	- вегетативно-вестибулярный синдром
ВК	- врачебная комиссия
ВСП	- вегетативно-сенсорная полиневропатия
ЛПУ	- лечебно-профилактическое учреждение
ЛФК	- лечебная физкультура
МЗМП РФ	- Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации
МКБ	- международная классификация болезней
МСЭ	- медико-социальная экспертиза
ОДА	- опорно-двигательный аппарат
ПАС	- периферический ангиодистонический синдром
ПМО	- периодический медицинский осмотр
РФ	- Российская Федерация
РЭГ	- реоэнцефалография
СГХ	- санитарно-гигиеническая характеристика
СМП	- сенсомоторная полиневропатия
ТУ	- Территориальное управление Федеральной
Роспотребнадзора	- службы по защите прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области
УЗДГ	- ультразвуковая допплерография
УЗИ	- ультразвуковое исследование
ЦАС	- церебральный ангиодистонический синдром

1. Введение

1. Показатель хронической профессиональной заболеваемости в Свердловской области имеет выраженную тенденцию к снижению, составив 4,1 случая на 10000 работающих в 2005 г., 2,9 в 2006 г., 2,9 в 2007 г. и 2,4 - в 2008 г. Несмотря на это, наблюдается рост заболеваний, связанных с воздействием физических факторов, составив в 2006 г. 18,0%, к 2008 г. вырос до 25,2%. Наибольшее число профессиональных заболеваний регистрируется при добыче полезных ископаемых и в обрабатывающей отрасли промышленности. При этом основными нозологическими формами в структуре заболеваемости работников указанных производств являются вибрационная болезнь (ВБ), патология костно-мышечной системы и нейросенсорная тугоухость. Показатель заболеваемости ВБ на протяжении последних трех лет (2006-2008 гг.) остается неизменным, составляя 0,2 случая на 10000 работающих.

2. По данным отчетов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Свердловской области на диспансерном учете состоят 8236 больных с профессиональными заболеваниями, из них 688 человек с ВБ от воздействия локальной, общей и комбинированной вибрации. Риск развития ВБ определяется уровнем вибрации, а тяжелый физический труд, шум и неблагоприятный микроклимат усугубляют ее отрицательное действие.

3. Современное состояние профессиональной заболеваемости ВБ характеризуется увеличением возраста "первичных" больных, несвоевременностью определения связи патологии с профессией, что увеличивает продолжительность контакта с вредным производственным фактором и приводит к прогрессированию процесса, стойкой утрате профессиональной, а иногда и общей трудоспособности.

4. Диагностика ВБ затруднена из-за сложности патогенеза заболевания, полиморфизма клинических проявлений, хотя именно на ранних этапах возможна реальная медицинская и социальная реабилитация и сохранение трудоспособности при прекращении контакта с этиологическим фактором.

2. Область применения стандарта

5. Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным вибрационной болезнью предназначено для применения в системе здравоохранения Свердловской области.

6. Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным вибрационной болезнью может быть использовано в работе профцентров, профпатологов ЛПУ, врачей амбулаторно-поликлинической службы, осуществляющих периодические медицинские осмотры (ПМО) работников предприятий с вредными условиями труда, врачей санаториев и профилакториев, проводящих оздоровление групп риска и больных с профессиональными заболеваниями, а также врачей общей практики.

3. Нормативные ссылки

7. Основанием для разработки Клинико-организационного руководства по оказанию медицинской помощи больным вибрационной болезнью является постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 года N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997 год, N 46, ст. 5312), решение Экспертного совета по рассмотрению нормативных документов по стандартизации в здравоохранении Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.10.1999 года, постановление Правительства Свердловской области от 16.02.2005 года N 111-ПП "Об утверждении плана мероприятий по реализации Концепции "Развитие медицины труда в Свердловской области" на 2004-2015 годы".

8. При разработке Руководства использованы регламентирующие документы:

1) Федеральный закон от 24.07.1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

2) Постановление Правительства Российской Федерации от 16.10.2000 года N 789 "Об утверждении правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

3) Постановление Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 года N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний".

4) Постановление Правительства Российской Федерации от 27.10.2003 года N 646 "О вредных и (или) опасных производственных факторах и работах, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядке проведения этих осмотров (обследований)".

5) Приказ Минздравмедпрома Российской Федерации от 14.03.1996 года N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии" (далее - приказ N 90).

6) Приказ Минздравмедпрома Российской Федерации от 28.05.2001 года N 176 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации".

7) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.08.2004 года N 83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры, и порядка проведения этих осмотров (обследований)".

8) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.11.2004 г. N 273 "Об утверждении стандартов санаторно-курортной помощи больным с расстройствами вегетативной нервной системы и невротическими расстройствами".

9) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 г. N 214 "Об утверждении стандартов санаторно-курортной помощи больным с поражением периферической нервной системы".

4. Цель и задачи разработки и внедрения руководства

9. Целью разработки и внедрения территориального стандарта "Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным вибрационной болезнью" является обеспечение граждан Свердловской области доступной и качественной медицинской помощью, основанной на научных результатах и высоком уровне доказательности, повышения эффективности диагностики и лечения у пациентов данной патологии.

10. Задачи разработки и внедрения Руководства:

1) Создание системы учета, регистрации, диспансерного наблюдения за больными вибрационной болезнью.

2) Установление перечня диагностических и лечебных манипуляций при оказании помощи больным вибрационной болезнью.

3) Утверждение алгоритмов диагностики и лечения при оказании помощи больным вибрационной болезнью.

4) Утверждение перечня лекарственных средств, применяемых при оказании помощи больным вибрационной болезнью.

5) Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью.

5. Определения и термины

11. Профессиональное заболевание - хроническое или острое заболевание работника, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

12. Вредный производственный фактор - фактор среды и трудового процесса, воздействие которого на работающего при определенных условиях (интенсивность, длительность и др.) может вызвать профессиональное заболевание, временное или стойкое снижение работоспособности, повысить частоту соматических и инфекционных заболеваний, привести к нарушению здоровья потомства.

13. Профессиональная трудоспособность - способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества.

14. Вибрационная болезнь - профессиональное заболевание, вызванное длительным воздействием на организм местной (локальной) или общей вибрации, в зависимости от характера контакта тела рабочего с производственным фактором.

15. При локальной вибрации сотрясение тела происходит путем передачи ее через верхние конечности при работе с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия. Вибрация рабочего места (скамья, пол, обрабатываемое изделие, помост или другое место, на котором находится рабочий) определяется как общая. В производственных условиях чаще имеет место сочетание местной и общей вибрации.

16. Согласно Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра ВБ включена в XIX класс заболеваний "Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий внешних причин" (S00-T98) в раздел "Другие и неутонченные эффекты воздействия внешних причин" (Т66-Т78) под кодом Т75.2 - воздействие вибрации.

6. Поэтапная система диагностики вибрационной болезни

17. Первый этап. Предварительные и периодические медицинские осмотры работников, подвергающихся воздействию вибрации.

18. Целью ПМО является определение соответствия состояния здоровья работников поручаемой им работе, динамическое наблюдение, профилактика и своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний, выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы, а также предупреждение несчастных случаев.

19. Осмотр работников осуществляет ЛПУ, имеющее соответствующие лицензию и сертификат на этот вид деятельности. Направление на медицинский осмотр выдается работодателем, который указывает перечень вредных, опасных производственных факторов и вредные работы.

20. Частота проведения ПМО определяется территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с работодателем исходя из конкретной санитарно-гигиенической и эпидемиологической ситуации, 1 раз в год - работающим в контакте с локальной вибрацией и 1 раз в 2 года - при работе с общей вибрацией. Работникам, занятым на работах с вредными производственными факторами в течение пяти и более лет, ПМО проводятся в центрах профпатологии один раз в пять лет.

21. Заключение медицинской комиссии и результаты ПМО вносятся в карту предварительных и периодических медицинских осмотров.

22. Перечень обязательных методов обследования работников, подвергающихся воздействию вибрации, при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров приводится в таблице 1.

23. По результатам ПМО обследованные должны быть отнесены к одной из основных групп:

24. I группа: Здоровые, не имеющие субъективных и объективных признаков заболеваний.

25. II группа: Группа риска развития профессиональных заболеваний.

26. Критерии для формирования группы риска по вибрационной болезни:

1) стаж работы в условиях сочетанного воздействия вибрации, охлаждающего микроклимата и тяжелых физических нагрузок свыше 15 лет;

Таблица 1

Перечень
обязательных методов обследования работников, подвергающихся воздействию вибрации, при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров (Приказ N 90, Приложение 1)

Наименование обследования	Кратность обследования
Сбор и анализ анамнеза заболевания путем опроса обследуемого и анализа данных амбулаторной карты	При проведении каждого ПМО 1 раз в год (локальная вибрация) и 1 раз в 2 года (общая вибрация)
Сбор и анализ профессионального анамнеза	Перед проведением ПМО совместно с отделом техники безопасности предприятия
Физикальное обследование	При проведении каждого ПМО не реже 1 раза в 2 года
Холодовая проба	При проведении каждого ПМО (локальная вибрация)
Исследование вибрационной чувствительности	При проведении каждого ПМО (локальная и общая вибрация)
Реовазография периферических сосудов	По показаниям (локальная и общая вибрация)
Рентгенография опорно-двигательного аппарата	По показаниям (локальная и общая вибрация)
Исследование вестибулярного аппарата	По показаниям (общая вибрация)
Аудиометрия	По показаниям (общая вибрация)
Электрокардиография	По показаниям (локальная и общая вибрация)
Осмотр невролога	При проведении каждого ПМО
Осмотр терапевта	При проведении каждого ПМО
Осмотр отоларинголога	При проведении каждого ПМО
Осмотр офтальмолога	По показаниям (общая вибрация)
Осмотр хирурга	По показаниям (общая вибрация)

2) часто болеющие - не менее 3 случаев с временной утратой трудоспособности по заболеваниям периферической нервной системы и ОДА за календарный год;

3) перенесенные в прошлом острые отравления взрывными газами;

4) черепно-мозговые травмы в анамнезе.

27. Кроме того, при проведении предварительных и ПМО необходимо обращать внимание на медико-биологические факторы риска, которые, не являясь противопоказанием к поступлению или продолжению работы в условиях воздействия вибрации, могут обуславливать раннее развитие или неблагоприятное течение ВБ. Выделяют сильные и слабые факторы риска.

28. Сильные факторы риска:

1) Начало виброопасной работы в возрасте до 20 лет и старше 40.

2) Клинически значимый остеохондроз шейного отдела позвоночника.

3) Астенический тип конституции.

4) Вегетативная лабильность преимущественно с преобладанием тонуса симпатической нервной системы.

5) Отморожение или травма кистей в анамнезе.

6) Холодовая аллергия.

29. Слабые факторы риска:

1) Наследственная отягощенность в отношении сосудистых заболеваний.

2) Систематическое переохлаждение рук в быту.

3) Злоупотребление алкоголем и хронический алкоголизм.

30. III группа: Больные с подозрением на профессиональное заболевание.

31. При установлении предварительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание, в ЛПУ заполняется извещение по форме согласно приложению 1 к приказу Минздрава России от 28.05.01 N 176 и в трехдневный срок отправляется в ТУ Роспотребнадзора. ТУ Роспотребнадзора при получении извещения в двухнедельный срок представляет в учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз, санитарно-гигиеническую характеристику (СГХ) условий труда работника, предварительно получив следующие документы:

1) копию трудовой книжки больного;

2) результаты предварительного и ПМО (по возможности, за весь период работы);

3) сведения о наличии у работника ранее установленного диагноза профзаболевания.

32. Учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание, после получения санитарно-гигиенической характеристики условий труда обязано направить больного на амбулаторное или стационарное обследование в центр профессиональной патологии, где после дополнительного обследования проводится экспертиза связи заболевания с профессией.

33. Заключение медицинской комиссии и результаты ПМО вносятся в карту предварительных и периодических медицинских осмотров.

34. IV группа: Больные, имеющие хронические заболевания общего характера.

35. Второй этап. Проведение экспертизы связи заболевания с профессией.

36. Экспертиза связи заболевания с профессией проводится как при амбулаторном (консультативно-поликлиническое отделение), так и стационарном обследовании больного ВК на основании клинической картины заболевания, дополнительных инструментальных методов исследований, при соответствующем профессиональном анамнезе и данных СГХ.

37. Средний стаж контакта с вибрацией до первичного выявления ВБ, как правило, составляет 18-20 лет. При сочетанном воздействии вибрации, повышенном уровне шума, низких температурах, высокой обводненности и физическом перенапряжении заболевание может возникать при значительно меньшем стаже (менее 10 лет).

38. Методы диагностики ВБ включают:

39. А. Обязательные:

1) Сбор и анализ анамнеза заболевания, включающий опрос и оценку данных амбулаторной карты или выписки из нее.

2) Анализ профессионального анамнеза по выписке из трудовой книжки и СГХ.

3) Физикальное обследование.

4) Осмотр врача-невролога, включающий исследование поверхностной (болевой, температурной, тактильной) и глубокой (вибрационной, суставно-мышечной) чувствительности, мышечной силы и тонуса, а также сухожильных рефлексов.

5) Общий (клинический) анализ крови.

6) Общий анализ мочи.

7) Регистрация электрокардиограммы.

8) Исследование уровня общего билирубина в крови.

9) Исследование уровня холестерина в крови.

10) Исследование уровня глюкозы в крови.

11) Исследование уровня общего белка в крови.

12) Исследование уровня серомукоидов в крови.

13) Кожная термометрия конечностей.

14) Холодовая проба.

15) Паллестезиометрия.

16) Динамометрия.

17) Реовазография.

18) Капилляроскопия.

19) Рентгенография фаланг кисти.

20) Рентгенография стоп.

21) Электромиография.

22) Консультации врача-ортопеда, ЛОР-врача и врача-гигиениста труда (физиолога) с экспертизой СГХ.

40. Б. Дополнительные исследования по показаниям:

1) Рентгенография плечевых суставов.

2) Рентгенография локтевых суставов.

3) Ультразвуковая допплерография артерий.

4) Ультразвуковое исследование костей.

5) Реоэнцефалография.

6) Электроэнцефалография.

7) Консультации врачей: терапевта, офтальмолога, дерматолога, ангиохирурга.

41. Документы, необходимые для диагностики вибрационной болезни:

1) Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров.

2) Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда.

3) Данные предварительного и периодических медицинских осмотров.

4) Подробная выписка из амбулаторной карты, заверенная лечащим врачом (амбулаторная карта).

42. Критерии определения профессиональной этиологии ВБ:

1) Наличие документированных данных о длительной работе во вредных условиях труда (3.2 и выше классы вредности), подтвержденных санитарно-гигиенической характеристикой условий труда (приложение N 2 приказа МЗ РФ от 28.05.2001 года N 176). Должны быть указаны все вредные производственные факторы - вибрация (локальная и/или общая), охлаждающий микроклимат, шум, тяжесть трудового процесса.

2) Эпидемиологические данные, свидетельствующие о высокой распространенности ВБ у рабочих данного предприятия (производства).

3) Достоверная регистрация возникновения ВБ не ранее 18-20 лет работы во вредных условиях.

4) Особенности течения заболевания (первично-хроническое начало, постепенное развитие, длительный латентный период), выявленные при тщательном ретроспективном анализе данных ПМО, амбулаторной карты, историй болезни.

43. Для окончательного установления диагноза необходимо динамическое наблюдение за больным не менее 3 лет.

44. При установлении заключительного диагноза ВБ центр профессиональной патологии составляет медицинское заключение и в трехдневный срок направляет соответствующее извещение в ТУ Роспотребнадзора, работодателю, страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного.

45. Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания выдается работнику под расписку.

46. Работник, у которого установлен диагноз профессионального заболевания, центром профпатологии направляется с соответствующим заключением в медицинскую организацию по месту жительства, которая, при необходимости, оформляет документы для представления на медико-социальную экспертизу для определения процентов утраты трудоспособности и/или группы инвалидности.

47. Установленный диагноз может быть изменен или отменен Областным центром профпатологии, функции которого выполняет ФГУН "Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий" Роспотребнадзора, на основании результатов дополнительно проведенных исследований и повторной экспертизы. Рассмотрение особо сложных случаев возложено на Координационный Совет по профпатологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

48. Первичная постановка диагноза ВБ в постконтактном периоде

49. Первичная постановка диагноза ВБ в постконтактном периоде идет с учетом развития негативных эффектов вибрации, развивающихся лишь в период ее воздействия. Формирования вибрационных нарушений в постконтактном периоде не отмечается. Поэтому при постановке диагноза ВБ лицам, прекратившим работу с вибрацией, основное значение должно уделяться данным медицинской документации, позволяющим оценить состояние здоровья в период трудовой деятельности в виброопасной профессии. Отсутствие информации по обращаемости работника с характерными для ВБ жалобами, отсутствие патогномоничных для повреждающего действия вибрации отклонений со стороны периферической нервной системы, регионального кровообращения, нейро-мышечных структур как по результатам неврологического осмотра, так и по данным нейрофизиологический исследований в период работы с виброинструментом, не позволяет первично диагностировать ВБ после прекращения контакта с вредным фактором.

50. Первичная диагностика ВБ в постконтактном периоде возможна лишь в ранние сроки прекращения контакта (до 3 лет). Первичная диагностика ВБ в постконтактном периоде строится по тем же принципам, которые используются для диагностики ВБ лицам, работающим в контакте с виброинструментом.

7. Классификация и клинико-функциональная характеристика вибрационной болезни

51. Различают 3 клинические формы ВБ:

1) ВБ от воздействия локальной вибрации - низкочастотной 8-16 Гц, среднечастотной 31-63 Гц, высокочастотной 125-1000 Гц. Основные профессии - проходчики, забойщики, формовщики, полировщики, шлифовщики и ряд других специальностей.

2) ВБ от воздействия общей вибрации и толчков - низкочастотной 1-4 Гц, среднечастотной 8-16 Гц, высокочастотной 31,5-63 Гц. Развивается в основном у водителей большегрузных машин, трактористов, экскаваторщиков, операторов буровых станков и у работников других профессий.

3) ВБ от воздействия комбинированной вибрации (локальной и общей). Развивается у рабочих тех же профессий, что и ВБ от воздействия общей вибрации и толчков.

52. Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (Методические рекомендации "Клиника, ранняя диагностика, экспертиза трудоспособности и лечение вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации". - М., 1985).

53. I степень (начальные проявления):

1) Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев рук.

2) Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии верхних конечностей.

54. II степень (умеренно выраженные проявления):

1) Периферический ангиодистонический сидром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев рук.

2) Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии верхних конечностей:

а) с частыми ангиоспазмами пальцев рук,

б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях,

в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, артроз, периартроз),

г) с шейно-плечевой плексопатией,

д) с церебральным ангиодистоническим синдромом.

55. Длительность перехода из I стадии во II стадию от 5-7 лет.

56. III степень (выраженные проявления):

1) Синдром сенсомоторной полинейропатии.

2) Синдром энцефалополинейропатии.

3) Синдром полинейропатии с генерализованными ангиоспазмами.

57. Клинико-функциональная характеристика основных синдромов вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации

58. Основными клиническими синдромами ВБ от воздействия локальной вибрации являются:

59. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей. Данный синдром встречается при длительном воздействии локальной вибрации различных частот. Клиническая картина характеризуется парестезиями и нерезко выраженными ноющими болями в руках, повышенной зябкостью пальцев рук, иногда появляются судороги в кистях (типа "крампи").

60. Объективно выявляется гипотермия и гипергидроз кистей, снижение пульсового кровенаполнения (по данным реографии), спастикоатония капилляров, реже их атония или спазм (по данным капилляроскопии), замедление времени восстановления температуры пальцев рук после проведения "холодовой пробы".

61. Нерезко снижается вибрационная чувствительность, отмечается гипо- или гиперестезия кистей, особенно пальцев рук. Однако нарушений чувствительности может и не быть. Сила и выносливость мышц кисти к статическому усилию сохранены. Структура электромиограмм не изменена. Скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов не нарушена.

62. Клиническим вариантом периферического ангиодистонического синдрома является синдром Рейно. Иначе его называют синдромом "белых пальцев", синдромом "мертвых пальцев", акроангиоспазмом. Он характерен для воздействия вибрации высоких и средних частот. Клинически выражается приступами побеления пальцев рук, возникающими при местном или общем охлаждении организма. Побеление вначале возникает на отдельных фалангах пальцев той руки, которая в большей степени подвержена действию вибрации.

63. Вне приступа акроспазма клиническая картина мало отличается от проявлений периферического ангиодистонического синдрома, не сопровождающегося этими приступами. Отмечается цианоз, гипотермия, гипергидроз кистей, их гипо- или гиперстезия, особенно на тех пальцах, на которых возникает ангиоспазм.

64. Более характерным является капилляроспазм, положительная холодовая проба, замедленное восстановление температуры кожи после охлаждения, снижение интенсивности пульсового кровенаполнения.

65. При начальных проявлениях ВБ приступы ангиоспазмов редки (1-2 раза в месяц и реже), провоцируются обычно значительным переохлаждением организма, длятся несколько минут, заканчиваются ощущением "покалывания" в пальцах, их цианозом. Болевая реакция при этом не характерна.

66. При ВБ II степени приступы ангиоспазмов становятся продолжительными (полчаса и более), возникают нередко спонтанно, в том числе и во время выполнения работы, не требующей больших физических усилий. Вместо приступа "белых пальцев" может возникнуть приступ "синих пальцев".

67. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии верхних конечностей. Для него характерны боли и парестезии в руках в состоянии покоя, снижение чувствительности по полиневритическому типу. Боли локализуются в кистях и предплечьях или носят диффузный характер, часто проявляются в виде артралгий. Преобладают нарушения поверхностной чувствительности, особенно болевой, температурная, тактильная и вибрационная чувствительность, по сравнению с болевой, снижаются менее резко. Мышечно-суставное чувство не страдает. Отмечаются периферические вегетативные расстройства (акрогипергидроз, цианоз и гипотермия кистей).

68. При начальных проявлениях вегетативно-сенсорной полинейропатии болезненности нервных стволов нет, двигательная функция и скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов не нарушены, возможно только снижение амплитуды колебаний биоэлектрической активности мышц верхних конечностей.

69. При ВБ II степени синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии приобретает диффузный характер. Периферические вегетативно-сосудистые нарушения могут проявляться в виде частых акроангиоспазмов или стойких вегетативно-трофических нарушений в кистях, особенно в пальцах рук (отечность, пастозность пальцев, тугоподвижность мелких суставов по утрам, явления гиперкератоза на ладонных поверхностей кистей и пальцев, ногти в форме "часовых стекол" и др.).

70. Снижение поверхностной чувствительности, преимущественно болевой, может наблюдаться не только в дистальных, но и проксимальных отделах конечностей, а также распространяться на другие участки тела (голову, туловище). Нарушения носят функциональный характер и не являются показателем степени выраженности процесса и снижения трудоспособности.

71. В этой стадии возможно сочетание вегетативно-сенсорной полинейропатии с синдромом шейно-плечевой плексопатии, с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата верхних конечностей в виде миофиброза, периартроза и артроза (локтевого, лучезапястного и плечевого суставов).

72. При ВБ II степени снижается мышечная сила и выносливость мышц к статическим усилиям. Электромиографическое исследование выявляет снижение амплитуды колебаний биоэлектрической активности мышц, изменяется структура миограмм за счет урежения частоты колебаний, замедляется скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам периферических нервов.

73. Церебральный ангиодистонический синдром (синдром вегетативной дистонии). Этот синдром характеризуется головными болями, несистемными головокружениями, лабильностью пульса и артериального давления. Выявляются признаки недостаточности кровоснабжения в сенсорно-моторной области коры головного мозга (по данным плетизмографии). Снижается общий уровень мозгового кровотока. В ряде случаев в структуре церебральной ангиодистонии преобладает симптоматика, свойственная синдрому неврастении с вегетативной дисфункцией (повышенная раздражительность, утомляемость, нарушение сна, общая потливость, сердцебиение, нерезкие боли в области сердца и др.).

74. Синдром сенсомоторной полинейропатии верхних конечностей. Данный синдром проявляется болями, онемением и слабостью в руках, снижением в них силы. Наблюдается гипотрофия мелких мышц кистей, болезненность мышц и соединительнотканных образований на фоне полиневритического снижения поверхностной чувствительности, структурные изменения на электромиограмме, снижение проведения возбуждения по двигательным нервам, вегетативно-сосудистые нарушения. Вегетативно-сосудистые и чувствительные изменения могут отмечаться и в нижних конечностях, однако они менее выражены и не сопровождаются двигательными нарушениями.

75. Синдром энцефалополинейропатии. Этот синдром характеризуется наличием микроочаговой церебральной симптоматики сосудистого генеза, развивающейся постепенно, при наличии выше указанных периферических нервно-сосудистых нарушений в руках, причем синдром полинейропатии может и не носить выраженного характера.

76. Синдром полинейропатии с генерализованными акроангиоспазмами. Для него характерна генерализация ангиоспастических явлений, которые наблюдаются не только на руках, но и на стопах. При этом, в отличие от болезни Рейно, генерализация акроспазма вибрационной этиологии формируется уже на фоне выраженной полиневропатии верхних конечностей.

77. Примеры клинических диагнозов:

1) ВБ I степени от воздействия локальной вибрации: периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей.

2) ВБ II степени от воздействия локальной вибрации: синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей, наружный и внутренний эпикондилез плеч, остеоартроз локтевых суставов (R I ст., ФН 0-I ст.).

78. Классификация ВБ от воздействия общих вибраций (Методические рекомендации "Клиника, ранняя диагностика и экспертиза трудоспособности вибрационной болезни от воздействия общей вибрации". - М., 1982). Эта классификация используется и для вибрационной болезни от воздействия комбинированной вибрации (локальной и общей).

79. I степень (начальные проявления):

1) Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический).

2) Вегетативно-вестибулярный синдром.

3) Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии верхних и нижних конечностей.

80. II степень (умеренно выраженные проявления):

1) Церебрально-периферический ангиодистонический синдром.

2) Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии верхних и нижних конечностей в сочетании:

а) с полирадикулярными нарушениями;

б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие поясничного остеохондроза);

в) с функциональными расстройствами нервной системы (синдром неврастении).

81. III степень, выраженные проявления:

1) Синдром сенсомоторной полинейропатии.

2) Синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полинейропатией (синдром энцефалополинейропатии).

82. Клинико-функциональная характеристика основных синдромов вибрационной болезни от воздействия общей и комбинированной вибрации

83. Синдромы ВБ от воздействия общей и комбинированной вибрации, которые не встречаются при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации:

84. Периферический ангиодистонический синдром нижних конечностей. Для него характерны парестезии и нерезко выраженные боли в ногах, судороги в икроножных мышцах и стопах. Объективно: акроцианоз, гипергидроз, гипотермия на стопах, спастико-атоническое состояние капилляров ногтевого ложа и снижение пульсации артерий стоп.

85. Вегетативно-вестибулярный синдром. Данный синдром является разновидностью церебрального ангиодистонического синдрома, с несистемным головокружением, головными болями, чаще приступообразного характера, тошнотой, непереносимостью езды в транспорте. Объективно: неустойчивость в позе Ромберга, наличие нистагма, повышенные вестибуловегетативные реакции.

86. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии нижних конечностей. Этот синдром характеризуется диффузными болями, онемением, чувством жжения в ногах. Объективно определяется снижение чувствительности на ногах по полиневритическому типу, цианоз, гипергидроз и гипотермия стоп.

87. При ВБ II степени синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полинейропатии развивается не только на нижних конечностях, но и на верхних.

88. Возможно сочетание полинейропатии с корешковыми синдромами, носящими первичный или вторичный (вследствие остеохондроза) характер, а также с функциональными расстройствами нервной системы (синдром неврастении).

89. Церебрально-периферический ангиодистонический синдром. Данный синдром включает признаки вегетативно-сенсорной полинейропатии и церебрального ангиодистонического синдрома.

90. При ВБ от воздействия комбинированной вибрации периферический ангиодистонический синдром и полинейропатия наблюдаются на верхних и нижних конечностях, но степень их выраженности больше на нижних конечностях.

91. Примеры клинических диагнозов:

1) ВБ I степени от воздействия общей вибрации и толчков: церебральный ангиодистонический синдром с явлениями вестибулопатии.

2) ВБ II степени от воздействия общей вибрации и толчков: синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии нижних конечностей, радикулопатия SI слева на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (Lv-SI).

3) ВБ I степени от воздействия комбинированной вибрации: периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей.

4) ВБ II степени от воздействия комбинированной вибрации: синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних и нижних конечностей, периартроз плечевых суставов (ФН 0-I ст.), эпикондилез плеч.

8. Лечение вибрационной болезни

Лечение вибрационной болезни представлено в приложении 4, 5.

92. Ключевые положения:

1) сложность механизмов развития ВБ и участие в патологическом процессе различных систем организма определяют комплексный и перманентный характер лечебных мероприятий;

2) имеющиеся в распоряжении лекарственные средства для лечения ВБ могут ослабить или устранить симптомы болезни, улучшить переносимость физических нагрузок и качество жизни;

3) для усиления эффекта фармакотерапии рекомендуется применение немедикаментозных методов лечения (природные, преформированные, рефлекторные), улучшающих функциональные возможности организма.

93. Задачи лечения больных вибрационной болезни:

1) предупреждение прогрессирования заболевания;

2) уменьшение выраженности клинических проявлений;

3) повышение толерантности к физической нагрузке;

4) снижение инвалидизации;

5) улучшение качества жизни.

94. Тактика ведения больных вибрационной болезнью:

1) на диспансерный учет должны быть взяты все работники из группы риска развития ВБ и больные с установленным диагнозом;

2) больные ВБ подлежат диспансерному наблюдению в течение всей жизни;

3) для определения степени утраты профессиональной трудоспособности, а также нуждаемости в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации пациенты ежегодно должны направляться на медико-социальную экспертизу;

4) учреждение МСЭ разрабатывает индивидуальную программу реабилитации на основании заключений клинико-экспертных комиссий ЛПУ, определяет нуждаемость больного в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, в том числе дополнительной медицинской помощи, лекарственных средствах, санаторно-курортном лечении по профессиональному заболеванию, постороннем специальном медицинском и/или постороннем бытовом уходе, а также обучении или переобучении новой профессии;

5) один раз в два года больные направляются в центр профпатологии для обследования, диспансерного наблюдения и лечения (по показаниям).

95. Прекращение контакта с вредными факторами:

1) рациональное трудоустройство является обязательной составной частью реабилитации больных;

2) больные с диагнозом ВБ II степени не должны подвергаться воздействию вибрации, неблагоприятных метеорологических условий, тяжелого физического труда;

3) определение степени утраты профессиональной трудоспособности проводится на основании "Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (постановление Министерства труда РФ N 56 от 18.07.01 г.);

4) одним из клинико-функциональных критериев, используемых для определения принципов утраты профессиональной трудоспособности, является степень выраженности функциональной недостаточности.

96. Медикаментозная терапия вибрационной болезни представлена в приложении 4.

97. Лекарственные вещества, применяемые при лечении ВБ, включают в себя такие группы препаратов, как вазодилататоры, средства, улучшающие микроциркуляцию, мозговое и периферическое кровообращение, метаболические процессы, трофику периферической нервной системы, метаболики, биогенные стимуляторы, антихолинэстеразные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, антиоксиданты, витаминные комплексы, транквилизаторы, седативные препараты, снотворные, трициклические антидепрессанты и иммунокорректоры. Наиболее часто используемые фармакологические средства с учетом дозировок, методов введения, продолжительности курсов и их частоты, в зависимости от степени ВБ и преобладающего синдрома: периферического ангиодистонического, в том числе с ангиоспазмами пальцев рук, вегетативно-сенсорной полинейропатии, в том числе в сочетании с патологией ОДА, церебрального ангиодистонического и сенсомоторной полинейропатии представлены в приложении 4.

98. Физиобальнеотерапия вибрационной болезни представлена в приложении 5.

99. Физиобальнеотерапия, направленная на улучшение центральной регуляции сосудистого тонуса, периферической, общей и церебральной гемодинамики, микроциркуляции, трофики тканей, нормализацию функционального состояния периферического, сегментарного и надсегментарного аппаратов вегетативной нервной системы, уменьшение спазма сосудов, повышенного мышечного тонуса поперечно-полосатых мышц конечностей и алгического синдрома, улучшение нервно-мышечной проводимости, представлена в приложении 5.

100. Санаторно-курортное лечение вибрационной болезни назначается исходя из следующих положений:

101. В целях профилактики развития ВБ и прогрессирования заболевания лица из группы риска и больные с установленным диагнозом должны получать лечение в условиях санатория или санатория-профилактория 1-2 раза в год. В реабилитационный комплекс целесообразно включать мероприятия, направленные на улучшение функции периферической и центральной нервной системы, гемодинамики, трофики тканей, состояния опорно-двигательного аппарата. Рекомендуются ЛФК, массаж позвоночника, электролечение, магнитотерапия, водо- и грязелечение.

102. Больных с сопутствующей патологией и старше 50 лет предпочтительнее направлять в санатории, близлежащие к месту жительства, так как лечение в таких санаториях не требует каких-либо перестроек в системе регуляторных механизмов адаптации. При лечении в других часовых поясах организм вынужден приспосабливаться к новым условиям, причем адаптация обычно длится от 3 до 6 дней.

103. Медицинские мероприятия на санаторно-курортном этапе реабилитации проводятся в соответствии со "Стандартами санаторно-курортной помощи больным с расстройствами вегетативной нервной системы и невротическими расстройствами и больным с поражением периферической нервной системы", утвержденными приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.11.2004 г. N 273 и от 22.11.2004 г. N 214.

9. Диспансеризация больных вибрационной болезнью представлена в таблице 2.

104. Рабочие виброопасных профессий и больные ВБ подлежат динамическому наблюдению профпатолога и/или невролога. Особенности врачебного наблюдения определяются группами диспансерного учета (табл. 2).

Таблица 2

Схема диспансерного наблюдения
работающих в контакте с вибрацией и больных вибрационной болезнью

Группы диспансерного учета	Кратность осмотра	Лечебно-оздоровительные мероприятия
I группа - все лица, занятые в виброопасных профессиях	Определяется приказом МЗМП РФ N 90 от 14.03.96 (приложение 1)	Профилактические: 1. Производственная гимнастика по специально подобранному комплексу упражнений, включающему упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (20 мин через 2 часа от начала смены и 30 мин после обеденного перерыва). 2. После смены: теплые ванны для рук (t - 37-38° С). 8-10 мин в сочетании с самомассажем; веерный душ или душ Шарко на область позвоночника. 3. Общее ультрафиолетовое облучение 2 раза в год (осень-весна), 0,3-0,7 эритемной дозы, 15 процедур. 4. Поливитамины 2 раза в год (осень-весна) в течение месяца 5. Санаторно-курортное лечение или санаторий-профилакторий.
II группа Подгруппа А Лица с подозрением на ВБ, но не имеющие отчетливых клинических проявлений (группа "риска").	1 раз в год	1. Профилактические (указано выше). 2. Медикаментозные препараты и физиотерапевтическое лечение 1 раз в год. Назначаются в зависимости от жалоб больного. 3. Лечение в санатории-профилактории или санаторно-курортное лечение.
Подгруппа Б Больные, прервавшие контакт с вибрацией и имеющие остаточные явления ВБ, не снижающие общей трудоспособности.	1 раз в год	1. Медикаментозные препараты и физиотерапевтическое лечение 1 раз в год. Назначаются с учетом имеющегося синдрома ВБ и сопутствующей патологии. 2. Санаторно-курортное лечение.
III группа Больные с начальными явлениями ВБ (I степень), продолжающие работать в своей профессии.	1 -2 раза в год	Медикаментозные препараты и физиотерапевтическое лечение 2 раз в год с учетом синдрома ВБ. На период лечения больного желательно перевести на работу, не связанную с производственными вредностями, по справке ВК лечебного учреждения.
IV группа. Больные с клинически выраженными формами ВБ (II и III степень), подлежащие трудоустройству или уже прервавшие контакт с вибрацией	2-3 раза в год	Лечение проводится в стационаре, санатории-профилактории или специализированном санатории.

10. Приложения

Приложение 1
к Клинико-организационному руководству
по оказанию медицинской помощи больным
вибрационной болезнью

Список
профессиональных заболеваний
(Приложение 5 к приказу МЗМП РФ от 14.03.96 г. N 90)

N п/п	Наименование болезни	Опасные вредные вещества и производственные факторы, воздействие которых может приводить к возникновению профессиональных заболеваний	Примерный перечень проводимых работ, производств
3.4.	Вибрационная болезнь	Длительное систематическое воздействие производственной локальной вибрации, передающейся на руки работающих, и вибрация рабочих мест	Работа с ручными машинами, генерирующими вибрацию, и рабочие места машин, генерирующие вибрацию

Приложение 2
к Клинико-организационному руководству
по оказанию медицинской помощи больным
вибрационной болезнью

"Общие медицинские противопоказания
к допуску в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами"
(Приложение 4 к приказу МЗМП РФ N 90)

1. Врожденные аномалии органов с выраженной недостаточностью их функций.

2. Органические заболевания центральной нервной системы со стойкими выраженными нарушениями функций.

3. Хронические психические заболевания и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному диспансерному динамическому наблюдению в психоневрологических диспансерах, эпилепсия с пароксизмальными расстройствами.

4. Наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм.

5. Болезни эндокринной системы с выраженными нарушениями функций.

6. Злокачественные новообразования.

7. Злокачественные заболевания системы крови.

8. Гипертоническая болезнь III стадии (классификация ВОЗ).

9. Болезни сердца с недостаточностью кровообращения.

10. Хронические болезни легких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью.

11. Бронхиальная астма тяжелого течения с выраженными функциональными нарушениями дыхания и кровообращения.

12. Активные формы туберкулеза любой локализации.

13. Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки с хроническим рецидивирующим течением и наклонностью к кровотечениям.

14. Циррозы печени и активные хронические гепатиты.

15. Хронические болезни почек с явлениями почечной недостаточности.

16. Болезни соединительной ткани.

17. Болезни нервно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата со стойкими нарушениями функций.

18. Беременность и период лактации.

19. Привычное невынашивание и аномалии плода в анамнезе у женщин, планирующих деторождение.

20. Нарушения менструальной функции, сопровождающиеся маточными кровотечениями (кроме работ, связанных с напряжением зрения)

21. Глаукома декомпенсированная.

Приложение 3
к Клинико-организационному руководству
по оказанию медицинской помощи больным
вибрационной болезнью

Дополнительные медицинские противопоказания
для работы с вибрацией (Приложение 1 к приказу МЗМП РФ N 90):

1. Облитерирующие заболевания артерий, периферические ангиоспазмы.

2. Хронические заболевания периферической нервной системы.

3. Аномалии положения женских половых органов. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков с частыми обострениями.

4. Высокая и осложненная близорукость (выше 8,0 D).

Приложение 4
к Клинико-организационному руководству
по оказанию медицинской помощи больным
вибрационной болезнью

Основные группы
лекарственных препаратов, используемые в лечении вибрационной болезни

Фармакологическая группа	Лекарственные средства	Дозы	Способы введения	Частота приема в сутки	Продолжительность курса в днях	Синдромы ВБ
Вазодилататоры	никотиновая кислота	15-25 г 1 мл 1%	внутрь п/к, в/м	2 раза 1-2 раза	10-15 10-15	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП
	ксантинола никотинат	150-300 мг 2 мл 15%	внутрь в/м	3 раза 1-2 раза	10-15 10-15	-//-
	дротаверин	40 мг 2 мл 2%	внутрь в/м	3 раза 1 раз	10-15 10	-//-
	бенциклан	100 мг 2 мл 2,5%	внутрь в/м	3 раза 1 раз	10-15 10-15	-//-
Средства, улучшающие микроциркуляцию, мозговое и периферическое кровообращение, метаболические процессы	пентоксифиллин	100-200 мг 5 мл (0,1 г)	внутрь в/в в 250-500 мл физ. р-ра	3 раза 1 раз	30 10	-//-
	дипиридамол	50-75 мг	внутрь	2 раза	30	-//-
	ацетилсалициловая кислота+ дипиридамол	1 кап.	внутрь	2 раза	21	-//-
	винпоцетин	5-10 мг 10-20 мг	внутрь в/в в 400 мл физ. р-ра	3 раза 1 раз	30 10	-//-
	актовегин	200-400 мг 5 мл	внутрь в/м	3 раза 1 раз	28-42 10	-//-
	амлодипин	5 мг	внутрь	1 раз	15-20	-//-
	мельдоний	250 мг	внутрь	2 раза	28-42	-//-
	церебролизин	1-5 мл 5-10 мл	в/м в/в	1 раз 1 раз	10 10	-//-
Средства, улучшающие трофику периферической нервной системы:
1. Витамины	тиамина гидрохлорид (В1)	1 мл 6%	в/м	1 раз	10-15	ВСП, ВСП ОДА, СМП
	цианкобаламин (В12)	200-500 мкг	в/м	1 раз	10-15	-//-
	пиридоксина гидрохлорид (В6)	1 мл 5%	в/м	1 раз	10-15	-//-
	комбинированные препараты, содержащие витамины группы В	1 драже	внутрь	3 раза	30-45	-//-
	аскорбиновая кислота (С)	1 мл 5%	в/м	1 раз	10-15	-//-
2. Метаболики	аденозинтрифосфорная кислота	1 мл 1%	в/м	1 раз	15-20	-//-
	Аденозин-5' монофосфорная кислота	2 мл 2%	в/м	1 раз	15-20	-//-
3. Биогенные стимуляторы	алоэ экстракт	1 мл	п/к	1 раз	20-30	-//-
4. Антихолин- эстеразные средства	прозерин	15 мг 1-2 мл 0,05%	внутрь п/к	3 раза 1 раз	10-15 10	-//-
	галантамин	1 мл 0,25%	п/к	1 раз	10-15	-//-
	ипидакрин	20 мг 5-15 мг	внутрь в/м, п/к	1-3 раза 1-2 раза	30-45 30-45	-//-
	амбенония хлорид	5 мг	внутрь	3 раза	10-15	-//-
5. Антиоксиданты	тиоктовая кислота	300, 600 мг	внутрь	1 раз	14-28	-//-
	токоферол	100-300 мг	внутрь	1 раз	28-42	-//-
	этилметилгидроксипиридина сукцинат	100 мг 300 мг	в/м	1 раз	10	-//-
Нестероидные противовоспалительные препараты	мелоксикам	7,5-15 мг	внутрь	1 раз	7-10	ВСП, ВСП ОДА, СМП
	нимесулид	100 мг	внутрь	2 раза	7-10	-//-
Хондропротекторы	хондроитин сульфат	500 мг	внутрь	2 раза	до 180	ВСП, ВСП ОДА, СМП
	глюкозамин + хондроитин сульфат	1 капс.	внутрь	3 раза	90	-//-
Средства, действующие на ЦНС:
1. Транквилизаторы	хлордиазепиоксид	10, 25, 50 мг	внутрь	2-3 раза	14-21	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП
	диазепам	2, 5, 10 мг	внутрь	2-3 раза	14-21	-//-
	оксазепам	10, 20 мг	внутрь	2-3 раза	14-21	-//-
	тофизопам	50 мг	внутрь	2-3 раза	14-21	-//-
	мепробамат	200 мг	внутрь	1-3 раза	14-21	-//-
	аминофенилмаслянная кислота	250 мг	внутрь	2-3 раза	14-21	-//-
2. Седативные препараты	натрия бромид, калия бромид	1 ст. ложка микстуры	внутрь	2-3 раза	14-21	-//-
	валериана	1 ст. ложка настоя 20-30 кап. настойки 2 таб.	внутрь	3 раза	14-21	-//-
	пустырник	1 ст. ложка настоя 30-50 кап. настойки	внутрь	3 раза	14-21	-//-
3. Снотворные	нитразепам	5 мг 10 мг	внутрь	1 раз за 30 мин до сна	10	ВСП, ВСП ОДА, СМП
	бромдигидрохлорфенилбензодиазепин	0,5 мг 1 мг, 2,5 мг	внутрь	1 раз за 30 мин до сна	10	-//-
	фенобарбитал	50 мг 100 мг	внутрь	1 раз за 30 мин до сна	10	-//-
	диазепам+ циклобарбитал	1 таб.	внутрь	1 раз за 30 мин до сна	10	-//-
	зопиклон	7,5 мг 15 мг	внутрь	1 раз за 30 мин до сна	10	-//-
	доксиламина сукцинат	7,5 мг 15 мг	внутрь	1 раз за 30 мин до сна	10	-//-
	флунитразепам	1 мг 2 мг	внутрь	1 раз за 30 мин до сна	10	-//-
4. Трициклические антидепрессанты	имипрамин	25 мг	внутрь	1-2 раза	28-42	ВСП ОДА, СМП
	амитриптилин гидрохлорид	10 мг 25 мг	внутрь	2-3 раза	28-42	-//-
	пипофизин	25 мг	внутрь	2-3 раза	28-42	-//-
	кломипрамила гидрохлорид	12,5 25 мг	внутрь	2-3 раза	28-42	-//-
Иммунокорректоры	пирогенал	25-400 МПД	в/м	через день	6-8	-//-
	эпоксиметилтетрагидропиримидин	500 мг	внутрь	4 раза	21-28	-//-
	левамизол	150 мг	внутрь	1 раз	3

Примечание: количество курсов в год при ВБ-I - 1-2 раза, ВБ-II - 2-3 раза.

Приложение 5
к Клинико-организационному руководству
по оказанию медицинской помощи больным
вибрационной болезнью

Основные физиобальнеотерапевтические методики,
используемые в лечении вибрационной болезни

Методы физиобальнеотерапии; аппаратура	Лекарственные средства, параметры процедур	Область воздействия	Продолжительность курса в днях	Синдромы ВБ
Электрофорез лекарственных препаратов гальваническим током; Поток-1	никотиновая кислота, эуфиллин, папаверин, новокаин, ганглерон, гепарин, витамин B1, бром и др.	шейные или поясничные ганглии, кисти или стопы	10-15 процедур, ежедневно или через день; 10-15 мин	ПАС
	новокаин, хлорид кальция, гумизоль, дибазол, прозерин, галантамин и др.	шейные или поясничные ганглии, кисти или стопы	10-15 процедур, ежедневно или через день; 10-15 мин	ВСП, СМП
	никотиновая кислота, папаверин, эуфиллин, магния сульфат, аспирин (из среды димексида), бром и др.; продольно; 0,1 мА/кв.см	шейно-воротниковая, шейные симпатические ганглии	10-15 процедур, ежедневно или через день; 10-15 мин	ЦАП
ДДТ; "Тонус-1", "Тонус-2", "Скиф-24"	продольно; ДН - 1-2 мин, КП - 2-5 мин, ДП - 2-4 мин	паравертебрально, затем на кисти и стопы; плечевые, локтевые суставы	15 процедур, ежедневно; 10-15 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, СМП
ДДТ-форез лекарственных препаратов	лекарственные субстанции см. в гальваническом токе; продольно	паравертебрально, затем на кисти и стопы; плечевые, локтевые суставы	10-15 процедур, ежедневно или через день; 10-15 мин	ПАС, ВСП, ВСП ДОА, СМП
СМТ; аппараты серии Амплипульс, "Олимп"	продольно; III, IV РР; частота - 100-70 Гц; глубина модуляции - 75%	паравертебрально, затем на кисти и стопы; плечевые, локтевые суставы	15 процедур, ежедневно; 8-10-15 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, СМП
СМТ-форез лекарственных препаратов	лекарственные субстанции см. в гальваническом токе; продольно; ток выпрямленный	паравертебрально, затем на кисти и стопы; плечевые, локтевые суставы	10-15 процедур, ежедневно или через день; 10-15 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, СМП
Интерференцтерапия; "Интердин 1Д-79М", "Скиф-24"	продольно; частота 90-100 Гц	паравертебрально, затем на кисти и стоны; плечевые, локтевые суставы	10-15 процедур, ежедневно; 5-10 мин	ВСП, ВСП ОДА, СМП
Электросон; аппараты серии электросон, "Элсон", "ДЭС-01"	частота импульсов 10 Гц (при повышенной возбудимости центральной и вегетативной нервной системы), 90-120 Гц (при преобладании тормозных процессов)	глазнично-затылочная (трансцеребральная) методика	15-20 процедур, ежедневно; 30-40-60 мин	ЦАС
Низкочастотные импульсные токи в режиме "Бегущая волна"; "Олимп"	продольно; ток переменный, частота 310-80 Гц, непрерывный режим	паравертебрально (С4-Тh2), затем на кисти, плечевые и локтевые суставы	15 процедур, ежедневно; 8-10-15 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, СМП
Ультразвук; аппараты серии УЗТ	лабильная; интенсивность 0,2-0,4 Вт/кв.см	паравертебрально, затем на кисти и стопы	15 процедур, ежедневно; 15-20 мин	ПАС, ВСП, СМП
Ультрафонофорез; аппараты серии УЗТ	гидрокортизон, компламин; лабильная; интенсивность 0,2-0,4 Вт/кв.см	паравертебрально на шейные или поясничные ганглии, кисти или стопы	10-15 процедур, ежедневно или через день; 15-20 мин	НАС, ВСП, СМП
Токи надтональной частоты; "Ультратон", "АМП-ТНЧ"	положение переключателя 6-8	паравертебрально, затем на кисти и стопы	10-15 процедур, ежедневно; 3-5 мин на поле	ПАС, ВСП
Д'Арсонвализация; аппараты серии "Искра"	продольно; мощность слабая	паравертебрально, затем на кисти и стопы	10-15 процедур, ежедневно; 3-5 мин на поле	ПАС, ВСП
Индуктотермия; "ИКВ-4"	продольно; сила анодного тока 180- 220 мА	паравертебрально, затем на кисти и стопы	10-15 процедур, ежедневно; 10-15 мин на поле	ПАС, ВСП
Электрическое поле УВЧ; "Стрела+"	тангенциально или поперечно; олиготермическая дозировка; 20-40 Вт	воротниковая зона на область локтевых суставов	8-10 процедур, ежедневно; 8-10 мин	ПАС, ВСП ОДА
СМВ-терапия; "Луч-58", "Луч-3", "Луч-4", "Луч-11"	тангенциально или поперечно; мощность 20-30-40 Вт	воротниковая зона на область локтевых, плечевых суставов	8-10 процедур, ежедневно; 8-10 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, СМП
ДМВ-терапия; "Волна-2", "Ромашка", "Ранет"	поперечно; доза слаботепловая	локтевые, плечевые суставы	8-10-12 процедур, ежедневно; 5-10-12 мин	ВСП, ВСП ОДА, СМП
КВЧ-терапия; аппараты серии "Явь", "Адаптон-КВЧ", Магнон-КВЧ"	на точки; частота 30-800 ГГц; длина волны 7,1 мм или 5,6 мм	плечевые суставы и шейная область (3-4 триггерные зоны)	15 процедур, ежедневно; 8 мин на каждую точку	ВСП ОДА, СМП
Магнитотералия; "Полюс-1", "Полюс-2", "Магнитер" (АМТ-01)	интенсивность магнитной индукции 10-30 мТл	шейные или поясничные ганглии, кисти и/или стопы	10-15 процедур, ежедневно; 10-15-20 мин на каждое поле	ПАС, ВСП, СМП
Магнитолазерная терапия; АМЛТ-01, "Милта-ф-01"	25-100 мВт; 5-5000 Гц	сегментарно на зоны С6-С7, Th1-Th2 и кисти	16-20 процедур, ежедневно; 1-2 мин на поле, общая экспозиция - 12 мин	ПАС, ВСП, СМП
Водолечение
Йодобромные ванны хлоридно-натриевые ванны	t ванны 36-37° С; I - 10 мг/л, Вr - 25 мг/л	общие	8-10 процедур, через день; 10-15 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП
Сероводородные ванны	t ванны 36-37° С; концентрации 80-100 мг/л	общие	8-10 процедур, через день	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП
Контрастные сероводородные ванны	концентрации 100 мг/л; холодная вода +20° (15 сек), горячая - 40° С (15 сек); начинать и заканчивать горячей ванной, менять 7 раз	местные (для рук и/или ног)	20 процедур, ежедневно; общая экспозиция - 4-5 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП
Скипидарные ванны	t ванны 36-37° С; 20-60 мл чистого скипидара или 20-60 мл эмульсии	общие	15-20 процедур; 3-5 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП
Кислородные ванны	t ванны 36-37° С	общие	10-15 процедур, через день; 10-15 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП
Хвойные ванны	t ванны 36-37° С; хвойный экстракт (жидкий - 100 мл, сухой - 50-70 г)	общие	10-15 процедур, через день; 10-15 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП
Ванны Гауффе	начинать с температуры 37° С и в течение 10 мин доводить до 42° С -10 минут	общие	10-20 процедур, ежедневно или через день; 10-15 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП
Вихревые ванны	t ванны 36-37° С; пресная вода или 100 мл/л H2S	местные (для рук и/или ног) или общие	10-15 процедур, ежедневно или через день; 20-30 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП
Подводный душ-массаж	t 36-37° С; 140-180 кПа (1,4-1,8 атм.)	спина, конечности	10-15 процедур, ежедневно или через день; 20-30 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП
Теплолечение
Суховоздушные ванны	t 80-100° С; настой трав (плоды шиповника, чебрец, листья мяты перечной), никотиновая кислота	местные для рук	8-12 процедур, ежедневно или через день; 10-15 мин	ВСП, СМП
Грязевые аппликации	сапропель, t - 36-37° С; торфяная, сульфидная грязь, t - 40-44° С	высокие перчатки с захватом локтевых суставов, и/или чулки; или воротниковая область и верхние конечности; или "куртка"	10-15 процедур, ежедневно или через день; 20-30 мин	ВСП, ВСП ОДА, СМП
Парафиновые аппликации	парафин медицинский, t - 50-55° С	высокие перчатки с захватом локтевых суставов, и/или чулки	10-15 процедур, ежедневно или через день; 20-30 мин	ВСП, ВСП ОДА, СМП
Аппликации озокерита	озокерит медицинский, t - 48-50° С	высокие перчатки с захватом локтевых суставов, и/или чулки	10-15 процедур, ежедневно или через день; 20-30 мин	ВСП, ВСП ОДА, СМП
Пелоидоамплипульстерапия; аппараты серии "Амплипульс"	сапропель, t - 38-40° С	1 мешок с сапропелем - нижнешейный и верхнегрудной отделы позвоночника, 2 других - тыльная сторона кистей; на мешочки помещаются электроды; сила тока до ощущения безболезненной вибрации	10 процедур, ежедневно или через день; 15-20 мин	ПАС, ВСП, СМП
Массаж (ручной, механический)	кабинет массажа	сегментарные зоны позвоночника и конечности	10-12 процедур, ежедневно	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП
Рефлексотерапия (акупунктура, электропунктура, электроакунунктура, лазеропунктура)	кабинет рефлексотерапии	по биологически активным точкам	10-15 процедур, ежедневно; 20-30-60 мин	ВСП, ВСП ОДА, СМП
Баротерапия барокамера Кравченко барокамера Панченко	-0,065- -0,21 кг/кв.см; +0,025 - +0,05 кг/кв.см	общая или местная - для рук и/или ног	15-40 процедур, ежедневно; 5-15 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП
Лечебная физкультура	кабинет или зал ЛФК	комплекс упражнений при поражении суставов и/или позвоночника	10-15-20 процедур, ежедневно; 20-30-60 мин	ПАС, ВСП, ВСП ОДА, ЦАС, СМП

Примечание: количество курсов в год при ВБ-I - 1-2 раза, ВБ-II - 2-3 раза.

11. Литература

1) Гоголева О.И. Вибрационная болезнь угольных шахт (клинико-гомеостатические и терапевтические аспекты): автореф. дисс. док. мед. наук. - Пермь, 2000. - 39 с.

2) Измеров Н.Ф., Монаенкова A.M., Тарасова Л.А. Профессиональные болезни // Руководство для врачей в 2 томах. - М.: Медицина, 1996. - 480 с.

3) Измеров Н.Ф., Субботин В.В., Тарасова Л.А., Милишникова В.В. и др. Производственные экспертизы страхования случаев профзаболеваний, установленных после прекращения трудовой деятельности в связи с наступлением пенсионного возраста // Методические рекомендации. Приложение А к письму Фонда соцстрахования РФ от 18.04.2005, N 02-18/06- 3399. - М., 2005. - 73 с.

4) Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации // Методические рекомендации. - М., 1985. - 29 с.

5) Классификация вибрационной болезни от воздействия общих вибраций и толчков // Методические рекомендации. - М., 1982. - 25 с.

6) Лахман О.Л., Колесов В.Г., Панков В.А., Рукавишников B.C. и др. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации у горнорабочих в условиях Сибири и Севера. - Иркутск, 2008. - 204 с.

7) Левин О.С. Полиневропатии // Клиническое руководство. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2005. - 495 с.

8) Международная классификация болезней: Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра, принятой 43 Всемирной Ассамблеей Здравоохранения. - М., 1996. - 741 с.

9) Образцова Р.Г., Самохвалова Г.Н., Ильина М.И., Чудинова О.А., Тартатовская Л.Я. Первичная и вторичная профилактика от воздействия локальной вибрации у горнорабочих // Медицина труда и промышленная экология. - 2004. - N 9. - С. 32-35.

10) Образцова Р.Г., Самохвалова Г.Н., Чудинова О.А., Ильина М.И. Вибрационная болезнь // Восстановительная медицина в ребилитации профессиональных и производственно обусловленных заболеваний / Под редакцией проф. Оранского И.Е., проф. Лихачевой Е.И., проф. Кузьмина С.В. - Екатеринбург: Издательство Уральского университета, 2009. - С. 106-117.

11) Оранский И.Е., Рослая Н.А., Федоров А.А., Чудинова О.А. Физиобальнеотерапия в сохранении здоровья работающего населения Урала // Физиобальнеотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2006. - N 5. - С. 48-55.

12) Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и Классификация условий труда // Руководство. - Р 22.2006-05. - 141 с.

13) Чудинова О.А. Организация лечебно-профилактических мероприятий для рабочих виброопасных профессий в условиях центров восстановительной медицины // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здоровая семья - залог благополучия России: материалы Международного конгресса "Здравница-2008". - М., 2008. - С. 214-215.