Приложение N 5. Анкета к профилактическому осмотру

Приложение N 5
к приказу министра здравоохранение
Свердловской области
от 7 апреля 2009 г. N 359-п

Анкета
к профилактическому осмотру Просим внимательно прочитать анкету и аккуратно заполнить соответствующие графы. При ответе на вопросы подчеркнуть имеющееся недомогание и обвести ответ - "да", "нет" или "?"- что означает не могу точно сказать.

Дата заполнения "_____"__________________200 г.

Ф.И.О.___________________________________________________________________ _

Год рождения,________национ.___________семейное положение__________состоит в

браке, не состоит, состоял(а)__________________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________________

Работает, не работает, пенсионер. ИОВ, инв., гр.__________________________________

Место работы, должность_____________________________________________________

Профессиональный маршрут

Специальность	Годы работы	Условия труда	Профвредности

Проживание в местах повышенной загазованности, задымленности (да, нет)_______лет.

Перенесенные заболевания:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Болезни родственников (мать, отец)____________________________________________

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________

Операции (какие, когда)______________________________________________________

__________, травмы________________________________________________________

Состоите на диспансерном учете по

поводу:__________________________________________________________________ _

Длительно и часто болеете (да, нет, чем)________________________________________

Длительное лечение медикаментами (антибиотики, гормоны, др)_____________________

________________переливание крови (да, нет)___________________________________

Повышенная чувствительность к лекарствам, пищевым и др. веществам_______________

_________________________________________________________________________ _

Лучевое лечение, частые рентгеновские обследов. (да, нет)_________________________

Питание: рациональное, нерациональное, национальные особенности_________________

Занятие спортом (вид)____________________физкультурой________________________

Курение: да, нет, длительность____лет, с_________лет, по_______сиг./д. бросил_____лет.

Употребление алкоголя: раз/мес, по_____мл, водка, вино, пиво, др.___________________

Постоянный контакт с животными______________________________________________

Дополнения:______________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________

N	Неблагоприятные симптомы	Ответ
1.	Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость.	да	нет	?
2.	Немотивированная слабость, недомогание в последнее время.	да	нег	?
3.	Нарушения в психоэмоциональной сфере: раздражительность, беспричинная тревога, апатия, расстройство сна, галлюцинации.	да	нет	?
4.	Беспричинное повышение температуры, повышенная потливость.	да	нет	?
5.	Головная боль, головокружение, тяжесть в области затылка, шум в ушах, пульсация сосудов в висках.	да	нет	?
6.	Изменение цвета кожи: бледность, желтушность, сосудистые пятна, сыпь, зуд, легко появляются "синяки".	да	нет	?
7.	Беспричинное, значительное похудание.	да	нет	?
8.	Чрезмерная жажда, сухость во рту, слабость.	да	нег	?
9.	Утомление глаз, боль, светобоязнь, затуманивание зрения, радужные круги вокруг источника света, боль в висках.	да	нет	?
10.	Снижение слуха, шум в ушах, кровянистые выделения из ушей.	да	нет	?
11.	Непроходящая осиплость голоса, хрипота, боли в горле.	да	нет	?
12.	Кариозные зубы, зубные протезы, кровоточивость, болезнь	да	нет	?
13.	Уплотнение, язва, трещина на нижней губе, языке.	да	нет	?
14.	Опухолевое образование, припухлость в области головы, шеи.	да	нет	?
15.	Припухлость, уплотнение, пигментные пятна, быстрорастущие бородавки, изъязвления на туловище, конечностях.	да	нет	?
16.	Непреходящий сухой кашель, появившийся недавно.	да	нет	?
17.	Кашель с мокротой, без примеси или с примесью крови.	да	нет	?
18.	Одышка, затрудненное дыхание, боль в груди.	да	нет	?
19.	Боль за грудиной в области сердца: а) при физической нагрузке, б) при движении, в) в покое.	да	нет	?
20.	Приступы сердцебиения, перебои, "замирание сердца".	да	нет	?
21.	Периодически регистрируемое повышение артериального давления.	да	нет	?
22.	Отеки на ногах и (или) на лице, туловище.	да	нет	?
23.	Боли в суставах, конечностях, позвоночнике. Припухлость, ограничение движений в суставах, скованность.	да	нет	?
24.	Ухудшение аппетита, уменьшение объема съедаемой пиши, отвращение к некоторым видам пиши (мясная, молочная, жирная, проч.)	да	нет	?
25.	Отрыжка, изжога, затрудненное глотание.	да	нет	?
26.	Боль, тяжесть в области желудка, в правом боку после еды или натощак; вздутие верхней половины живота.	да	нет	?
27.	Изменение характера стула, запоры, поносы, вздутие живота.	да	нет	?
28.	Неприятные ощущения, боль в заднем проходе, слизь, кровянистые примеси в кале, кровотечение.	да	нет	?
29.	Нарушения мочеиспускания: рези, частое, затрудненное, изменение цвета мочи, необычные выделения.	да	нет	?
30.	Узловатое расширение вен конечностей, уплотнение кожи, язвы.	да	нет	?
31.	Боли в мышцах голени, усиливающиеся при ходьбе, бледность стоп.	да	нет	?
	Для женщин
32.	Уплотнение, опухоль в молочной железе. Боли, изменение формы железы, соска, выделения из соска, уплотнение кожи железы.	да	нет	?
33.	Нарушение