Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 15 июня 2011 г. N 197 "О порядке проведения целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2011 году"

В целях реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1228 "О порядке предоставления из бюджета ФФОМС субсидий бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 93), Приказа Минздравсоцразвития России от 04.02.2010 N 55н "О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 N 163н), Приказа ФФОМС от 14.01.2011 N 9 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1228", Приказа ФФОМС от 19.01.2011 N 13 "Об утверждении Порядка проведения территориальными фондами ОМС медико-экономической экспертизы представленных медицинскими организациями счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан", Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", Приказа Министерства здравоохранения и ТФОМС Свердловской области от 19.04.2011 N 372-п/120 "О порядке проведения в 2011 году дополнительной диспансеризации работающих граждан" и в дополнение к Приказу ТФОМС от 17.05.2011 N 162 "О порядке формирования, приема и медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также предоставления отчетности в 2011 году" приказываю:

1. Утвердить:

1) "Порядок проведения целевой (плановой, внеплановой) медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в медицинских организациях Свердловской области" (далее - Порядок целевой МЭЭ) (прилагается).

2. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:

1) довести до сведения руководителей медицинских организаций, заключивших с ТФОМС "Договор о финансовом обеспечении территориальным фондом ОМС расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан" настоящий Приказ;

2) с 01.06.2011 организовать работу сотрудников филиалов по проведению целевой (плановой, внеплановой) медико-экономической экспертизы случаев диспансеризации, представленных в реестрах счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан, в соответствии с Порядком целевой МЭЭ, утвержденным настоящим приказом.

3. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Тумалевич И.Г. обеспечить организационно-методическое руководство филиалами ТФОМС по вопросам проведения целевой (плановой, внеплановой) экспертизы случаев диспансеризации, представленных в реестрах счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан.

4. Начальнику отдела сопровождения проектов в системе ОМС Невзоровой В.П. обеспечить сбор и обработку результатов проведения целевой (плановой, внеплановой) экспертизы случаев диспансеризации, представленных в реестрах счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан.

5. Рекомендовать руководителям медицинских организаций, участвующих в 2011 году в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан и заключивших с ТФОМС "Договор о финансовом обеспечении территориальным фондом ОМС расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан", руководствоваться настоящим Приказом.

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.

Директор

В.А. Шелякин

Порядок
проведения целевой (плановой, внеплановой) медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в медицинских организациях Свердловской области
(утв. Приказом ТФОМС от 15 июня 2011 г. N 197)

1. Данный Порядок разработан в соответствии с пунктами 1 а) и 2 е), ж) раздела II "Договора о финансовом обеспечении территориальным фондом ОМС расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан", утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 N 1228 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 21.02.2011 N 93), а также в соответствии с Приказом ФФОМС от 19.01.2011 N 13.

2. Целевая медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) проводится путем анализа соответствия предъявленных медицинскими организациями реестров счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее - ДДРГ), информации учетных форм первичной медицинской документации (форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", N 131/у-ДД-10 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина", N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента") с учетом нормативных требований к объему и порядку проведения ДДРГ, устанавливаемых Приказом Минздравсоцразвития России от 04.02.2010 N 55н "О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 N 163н) и Приказом Министерства здравоохранения и ТФОМС Свердловской области от 19.04.2011 N 372-п/120 "О порядке проведения в 2011 году дополнительной диспансеризации работающих граждан".

3. Целевая МЭЭ реестров счетов проводится специалистом-экспертом Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС или межмуниципального филиала ТФОМС в медицинской организации в присутствии ее ответственных представителей.

4. Плановая целевая МЭЭ реестров счетов проводится не реже 2-х раз в течение текущего года в каждой медицинской организации, принимающей участие в проведение дополнительной диспансеризации, в объеме не менее 10% от количества принятых к оплате по реестру счетов случаев ДДРГ в текущем году или за период, прошедший со времени последней проверки ТФОМС.

5. Плановой целевой МЭЭ подлежат в первую очередь случаи диспансеризации, внесенные в последнюю "Ведомость ошибок", сформированную при проведении экспертизы реестров счетов в процессе их приема и загрузки в единую БД за конкретный отчетный период. В обязательную выборку включаются случаи повторной дополнительной диспансеризации граждан, проходивших ее в 2007 году и не взятых на диспансерное наблюдение (не менее 10 амбулаторных карт этой категории граждан, наблюдающихся в данной медицинской организации), а также случаи диспансеризации женщин, перечисленные в пункте 2 подпункте б) Приказа Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 N 163н. Кроме того, в выборку могут быть включены случаи диспансеризации на усмотрение специалиста-эксперта межмуниципального филиала ТФОМС / Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС (критерием выбора случаев диспансеризации на плановую целевую МЭЭ могут служить результаты предыдущих проверок данной медицинской организации). До необходимого объема плановой целевой МЭЭ случаи диспансеризации подбираются методом случайного отбора.

6. Межмуниципальным филиалом ТФОМС направляется в медицинскую организацию список случаев дополнительной диспансеризации, зафиксированных в "Ведомости ошибок", подлежащих плановой целевой МЭЭ в обязательном порядке. По этим случаям диспансеризации в медицинской организации производится подбор первичной медицинской документации для проведения экспертизы. В случае непредставления медицинской организацией учетных форм первичной медицинской документации для проведения плановой целевой МЭЭ данный факт является нарушением требования пункта 2 е) раздела II "Договора о финансовом обеспечении территориальным фондом ОМС расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан" и служит основанием для возврата этих средств на счет ТФОМС по ДДРГ.

7. Нарушения (дефекты), выявленные в процессе целевой МЭЭ реестров счетов, оформляются в "Карте целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по дополнительной диспансеризации работающих граждан" (далее - "Карта МЭЭ") (приложение N 1 к настоящему Порядку целевой МЭЭ).

8. "Карта МЭЭ" заполняется в 2-х экземплярах, подписывается специалистом-экспертом межмуниципального филиала ТФОМС или Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС, подписывается ответственным представителем медицинской организации. 1-й экземпляр "Карты МЭЭ" остается в медицинской организации, 2-й - в межмуниципальном филиале ТФОМС или в Управлении организации медико-экспертной работы ТФОМС. Копия "Карты МЭЭ" направляется в отдел сопровождения проектов в системе ОМС до 10 числа месяца, следующего за месяцем, в котором осуществлялась проверка.

9. Все случаи, при которых выявлены нарушения: непредставление учетных форм первичной медицинской документации (код нарушения 3.1), необоснованно предъявленные к оплате случаи повторной диспансеризации (код нарушения 1.3), невыполнение установленного набора медицинских услуг (коды нарушений 1.4; 3.2; 3.4), вносятся в "Сводный акт целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по дополнительной диспансеризации работающих граждан" (далее - "Сводный акт") (приложение N 2 к настоящему Порядку целевой МЭЭ).

10. "Сводный акт" оформляется в 2-х экземплярах, подписывается специалистом-экспертом ТФОМС или межмуниципального филиала ТФОМС, подписывается руководителем / ответственным представителем медицинской организации, заверяется печатью медицинской организации. 1-й экземпляр "Сводного акта" и соответствующей "Карты МЭЭ" остается в медицинской организации и является основанием для возврата средств на счет ТФОМС за необоснованно оплаченные случаи дополнительной диспансеризации в 10-дневный срок с момента получения документов медицинской организацией. 2-й экземпляр "Сводного акта" остается в межмуниципальном филиале ТФОМС или в Управлении организации медико-экспертной работы ТФОМС. Копия "Сводного акта" направляется в отдел сопровождения проектов в системе ОМС до 10 числа месяца, следующего за месяцем, в котором осуществлялась проверка.

11. Целевая внеплановая МЭЭ реестров счетов проводится по письменному обращению работающих граждан и в иных случаях в соответствии с настоящим Порядком целевой МЭЭ.

Приложение N 1
к Порядку целевой МЭЭ,
утвержденному Приказом ТФОМС
от 15 июня 2011 г. N 197

Карта
целевой МЭЭ реестров счетов по дополнительной диспансеризации работающих граждан (плановой, внеплановой)

Филиал __________ за ______ 2011 г. Код, Наименование МО __________________ N счета ____ Дата счета ______ Количество случаев ДДРГ в реестре счетов ______ Количество случаев ДДРГ, подлежащих МЭЭ ________ Дата МЭЭ _______________ Количество проверенных случаев ДДРГ ___________

Код	Наименование дефекта	Специалист	Кол-во	Код	Наименование дефекта	Специалист	Кол-во	Код	Наименование дефекта	Специалист	Кол-во
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Дефекты организации и технологии ДДРГ			2	Дефекты осмотров специалистов			3	Дефекты оформления первичной мед. документации (Ф. N 131/У-ДД-10, амб. карта, ТАП) и реестров счетов
1.1	Дата выполнения мед. услуги раньше даты заключения договора с ТФОМС			2.1	Не выполнение алгоритма осмотра специалистом			3.1 <*>	Непредставление первичной мед. документации
1.2	Дата выполнения мед. услуги по договору с др. МО раньше даты заключения договора на эту услугу между МО			2.1.2	Отсутствие измерения индекса массы тела / рост	терапевт		3.2 <*>	Отсутствие записи осмотров специалистов или результатов исследований в ф. N 131/у-ДД-10 и/или амб. карте
1.3 <*>	Необоснованно предъявленные повторные случаи ДД граждан, прошедших ее в 2007 году и взятых по итогам на диспансерное наблюдение			2.1.3	Отсутствие осмотра щитовидной железы	терапевт		3.3	В ТАП (в реестре) указан код посещения, отличный от кода 1144
1.4 <*>	Отсутствие сертификата специалиста			2.1.4	Отсутствие осмотра мол. железы	хирург, акушер-гинеколог		3.4 <*>	Несоответствие дат в мед. документации (ф. N 131/у-ДД-10, амб. карту, ТАП) и в реестрах счетов
1.5	Проведение осмотра не указанными в приказе гл. врача по ДДРГ специалистами			2.1.5	Отсутствие урологического статуса	хирург		3.5	Несоответствие данных (DS, гр. здоровья) в мед. документации (ф. N 131/у-ДД-10, амб. карту, ТАП) и в реестрах счетов
1.6	Проведение осмотра не указанными по ДДРГ специалистами в рамках договора с др. МО			2.1.6	Отсутствие измерения внутриглазного давления	офтальмолог
1.7	Нарушение последовательности проведения ДДРГ:			2.2	Отсутствие рекомендаций специалиста (гр. здоровья II-V)
1.7.1	Осмотры врачами-специалистами проводились раньше (одновременно), чем исследования			2.3	Несоответствие DS протоколу осмотра/ результатам исследований
1.7.2	Заключительный осмотр терапевтом проведен раньше осмотров специалистами / исследований			2.4	Несоответствие гр. здоровья установленному DS/ протоколу осмотра
1.8	Техническая ошибка при формировании реестра счетов (ошибка оператора)			2.5	Недостоверное заключение врача-терапевта

Заключение: _____ выявлено дефектов (всего по всем кодам) по случаям _______ (указать количество проверенных случаев с дефектами) ______ выявлено необоснованно предъявленных к оплате случаев диспансеризации на сумму ________________ руб. Ответственный представитель МО ________________________________ (Ф.И.О., должность) Специалист ТФОМС __________________________ (Ф.И.О., должность)

<*> Случаи диспансеризации с данным дефектом являются необоснованно предъявленными в реестрах счетов к оплате

Рекомендации
по заполнению "Карты целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по дополнительной диспансеризации работающих граждан" ("Карта МЭЭ")

1. "Карта МЭЭ" оформляется специалистом-экспертом Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС или межмуниципального филиала ТФОМС в медицинской организации при проведении целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов.

2. В "Карте МЭЭ" указываются нарушения (дефекты), выявленные при проведении целевой МЭЭ случаев диспансеризации, предъявленных к оплате в реестрах счетов за конкретный экономический период (если проверяется период в несколько месяцев).

3. В графах 1, 5, 9 указаны коды нарушения (дефекты) при проведении дополнительной диспансеризации.

4. В графах 2, 6, 10 указаны наименование нарушений (дефектов) при проведении дополнительной диспансеризации.

5. В графах 3, 7, 11 указывается - наименование врача-специалиста, допустившего нарушение (дефект), выявленные в ходе проведения целевой МЭЭ.

6. В графах 4, 8, 12 указывается количество допущенных специалистом нарушений (дефектов).

7. Знаком <*> отмечены нарушения, которые являются основанием для возврата средств за случаи диспансеризации, при которых выявлены эти нарушения.

8. В заключении указывается:

- количество всех выявленных нарушений (дефектов) (по всем кодам);

- количество случаев диспансеризации, по которым выявлены нарушения (дефекты);

- количество необоснованно предъявленных к оплате случаев диспансеризации;

- сумма, подлежащая возврату на счет ТФОМС за необоснованно предъявленные к оплате случаи диспансеризации.

Приложение N 2
к Порядку целевой МЭЭ,
утвержденному приказом ТФОМС
от 15 июня 2011 г. N 197

Сводный акт
целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов
по дополнительной диспансеризации работающих граждан
(плановая, внеплановая)
за _________ 2011 г.

Филиал ТФОМС ______________ Код, Наименование МО _____________ N счета _______ Дата счета ____________ Количество случаев ДДРГ в реестре счетов _______________ Количество случаев ДДРГ, необоснованно предъявленных к оплате _____________

N п/п	Данные по реестру счетов				Заключение по "Карте МЭЭ"
	Ф.И.О. гражданина	Дата рождения	Полис: серия, N	N в реестре счетов	Код нарушения	Сумма возврата, руб.
1	2	3	4	5	6	7
Всего необоснованно предъявленных к оплате случаев диспансеризации					...	...

Дата проверки _______________ Специалист (эксперт) ТФОМС (филиала) ________________ Подпись ____ Дата ___ (должность, Ф.И.О.) МП Руководитель/Ответственное лицо МО ________________ Подпись ______ Дата ___ (должность, Ф.И.О.) МП

Рекомендации
по заполнению "сводного акта целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов по дополнительной диспансеризации работающих граждан" ("Сводный акт")

1. "Сводный акт" оформляется специалистом-экспертом Управления организации медико-экспертной работы ТФОМС или межмуниципального филиала ТФОМС в медицинской организации при проведении целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов.

2. "Сводный акт" заполняется в качестве приложения к "Карте МЭЭ" в случае выявления нарушений (коды 1.3; 1.4; 3.1; 3.2; 3.4), зафиксированных в "Карте МЭЭ" и указывающих на случаи диспансеризации, как необоснованно предъявленные к оплате в данном реестре счетов.

3. В графе 1 указывается порядковый номер случая диспансеризации, выявленного как необоснованно предъявленного в реестре счетов к оплате в ТФОМС.

4. В графах 2, 3, 4, 5 указываются данные по этому случаю диспансеризации по реестру счетов:

- гр. 2 - фамилия, имя, отчество гражданина;

- гр. 3 - дата рождения гражданина;

- гр. 4 - номер и серия полиса ОМС гражданина;

- гр. 5 - порядковый номер записи по случаю диспансеризации данного гражданина в реестре счетов, предъявленному к оплате в ТФОМС.

5. В графе 6 указываются коды нарушений (через запятую), указанные в п. 2 настоящих Рекомендаций и зафиксированные в "Карте МЭЭ", по которым данный случай диспансеризации является необоснованно предъявленным в реестре счетов к оплате в ТФОМС.

6. В графе 7 указывается сумма средств, необоснованно полученных медицинской организацией по данному случаю диспансеризации, равная полной стоимости случая диспансеризации и подлежащая возврату на счет ТФОМС.

7. По строке "Всего необоснованно предъявленных к оплате случаев диспансеризации" в графе 6 указывается количество необоснованно предъявленных к оплате случаев диспансеризации, в графе 7 - сумма средств, подлежащих возврату по этим случаям диспансеризации.