Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 12 июля 2011 г. N 690-п/232 "О разработке и формировании Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, на 2012 год"
- Приложение N 4. Сведения о численности застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи
Приложение N 4. Сведения о численности застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи
Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 12 июля 2011 г. N 690-п/232
|
Сведения
| |||
|
Список: |
1. прикрепленного (код 1) 2. обслуживаемого населения (код 2) |
||
|
|
|
- вписать соответствующий код формы |
|
|
Код медицинской организации ________________________ Полное наименование медицинской организации _______________________________ Муниципальное образование________________________________________________ | |||
|
N п/п |
Число застрахованных лиц |
В том числе по группам застрахованных лиц |
|||||||
|
дети |
трудоспособный возраст |
пенсионеры |
|||||||
|
0-4 года |
5-17 лет |
18-59 лет |
18-54 лет |
60 лет и старше |
55 лет и старше |
||||
|
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
||
|
СМО1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации ______________ подпись _______ дата ______ МП |