Приложение N 3. Список застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
и ТФОМС Свердловской области
от 12 июля 2011 г. N 690-п/232

Список
застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи

Список:	1. прикрепленного к врачебным участкам населения (код 1) 2. обслуживаемого населения (код 2)
		- вписать соответствующий код формы
Код, наименование страховой медицинской организации ________________________ Код медицинской организации ________________________ Полное наименование медицинской организации _______________________________ Муниципальное образование________________________________________________

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Пол (м/ж)	Дата рождения	Код терр. МЖ*	Адрес места жительства	N страхового полиса ОМС**	Прикрепление по заявлению (дата)	Открепление от другой МО (наименование)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Всего по СМО:

Руководитель медицинской организации ______________ подпись _______ дата ______ МП * - заполняется в соответствии со справочником территорий Свердловской области (spterr) ** - для временных свидетельств номер заполняется с добавлением цифры 9 в начале (письмо ТФОМС от 18.05.2011 г. N 21-401/265)