Форма. Реестр актов МЭЭ/ЭКМП в амбулаторно-поликлинических подразделениях

Форма

Реестр
актов МЭЭ/ЭКМП в амбулаторно-поликлинических подразделениях

Вид помощи: стационар/СЗП
Экспертиза: Первичная/Повторная СМО/Повторная ТФОМС
План-задание: N Дата
Код и наименование МО:
Код и наименование филиала ТФОМС/СМО:
Период: с ДД ММ ГГГГ по ДД ММ ГГГГ
Тематическое задание: по признаку:
Количество случаев, предъявлено:	в т.ч. по РПМЗ:
Проэкспертировано случаев, всего:	в т.ч. по РПМЗ:
Проэкспертировано случаев, МЭЭ/ЭКМП:	целевая:	плановая:
в т.ч. по РПМЗ:	целевая:	плановая:
Случаев удержания, МЭЭ/ЭКМП:	целевая:	плановая:
в т.ч. по РПМЗ:	целевая:	плановая:

N позиции плана-задания	Данные по реестру														Данные МЭЭ/ЭКМП
	Целевая/Плановая	Код отделения	Ф.И.О пациента	Полис: серия, номер	N ТАП	Номер и дата основного счета	Номер и дата счета по РПМЗ	Код ЭС	Код посещения	Дата посещения	Код специальности	Сумма, предъявленная к оплате по основному счету	Сумма, предъявленная к оплате по РПМЗ	Код дефекта	Сумма удержания по основному счету (руб.)	Сумма удержания по РПМЗ (руб.)	Размер штрафа	Сумма, подлежащая оплате по основному счету (руб.)	Сумма, подлежащая оплате по РПМЗ (руб.)	Эксперт: код-штат./внештат	Дата экспертизы
1	2	3	4	5	6	7	6	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
												Итого, целевая экспертиза
												Итого, плановая экспертиза
												Итого, МЭЭ/ЭКМП

Руководитель СМО: ФИО___________ подпись___________ дата_________ МП Дата ознакомления "__"___________ 20__ г. Руководитель медицинской организации _____________МП подпись___________