Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Утверждена
приказом ТФОМС
от 11 ноября 2011 г. N 377
Форма
Акт
"__"____________ 201__ г. Экспертом качества медицинской помощи _______________________________________________________________________ (Ф.И.О. эксперта, код ) по поручению____________________________________________________________ (наименование направившей организации ТФОМС, СМО) Поручение N________________ N плана-задания______________________________ N позиции плана-задания в связи с __________________________________________ (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.) произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (ФИО)__________________________________, N полиса обязательного медицинского страхования_____________________________ Место работы___________________________________________________________ Место оказания медицинской помощи________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование медицинской организации, отделения) Ф.И.О. лечащего врача____________________________________________________ Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта) N (при наличии)_____________ Период оказания медицинской помощи: КСС, СЗП с "__"____________ 201__ г. по "__"____________ 201__ г. АПП - даты посещений____________________________________________________ Диагноз, установленный медицинской организацией: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ КСС (код МЭС/код реанимационного синдрома, МКБ), СЗП код МЭС, МКБ; АПП - коды посещений, МКБ
Краткое экспертное заключение (готовится на основании экспертного заключения - приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи): Выявленные дефекты медицинской помощи (коды дефектов) (1) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Выводы (по организации оказания медицинской помощи, дефициту ресурсов, технологии лечебно-диагностического процесса, прочие) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Рекомендации _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений): Необоснованных койко-дней_______________________________________________ Неподтвержденных койко-дней _____________________________________________ Посещений _____________________________________________________________
По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством медицинской организации. Подпись эксперта качества медицинской помощи_______________________________
Подпись представителя страховой медицинской организации (территориального фонда обязательного медицинского страхования)____________________________________
Подпись представителя медицинской организации______________________________
С актом экспертизы ознакомлен _____________________________ (подпись главного врача)
М.П.
(1) Эксперт описывает выявленные недостатки и указывает коды дефектов в соответствии с "Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан", утвержденным в Соглашении N 9 "О внесении дополнений в тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области на 2011 г.", выделяя наиболее финансово значимый для внесения в программное обеспечение А82 (при затруднении выбора наиболее финансово значимого кода дефекта экспертом ЭКМП решение принимает штатный специалист-эксперт СМО). |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.