Приложение 3

Утверждена
приказом ТФОМС
от 11 ноября 2011 г. N 377

Форма

Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) "__"____________ 201__ г. Экспертом качества медицинской помощи _______________________________________________________________________ (Ф.И.О. эксперта, код ) по поручению____________________________________________________________ (наименование направившей организации ТФОМС, СМО) Поручение N________________ N плана-задания______________________________ N позиции плана-задания в связи с __________________________________________ (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.) произведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (ФИО)__________________________________, N полиса обязательного медицинского страхования_____________________________ Место работы___________________________________________________________ Место оказания медицинской помощи________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование медицинской организации, отделения) Ф.И.О. лечащего врача____________________________________________________ Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта) N (при наличии)_____________ Период оказания медицинской помощи: КСС, СЗП с "__"____________ 201__ г. по "__"____________ 201__ г. АПП - даты посещений____________________________________________________ Диагноз, установленный медицинской организацией: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ КСС (код МЭС/код реанимационного синдрома, МКБ), СЗП код МЭС, МКБ; АПП - коды посещений, МКБ Краткое экспертное заключение (готовится на основании экспертного заключения - приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи): Выявленные дефекты медицинской помощи (коды дефектов) (1) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Выводы (по организации оказания медицинской помощи, дефициту ресурсов, технологии лечебно-диагностического процесса, прочие) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Рекомендации _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Неоплачиваемых (койко-дней, пациенто-дней, посещений): Необоснованных койко-дней_______________________________________________ Неподтвержденных койко-дней _____________________________________________ Посещений __________