Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 11 ноября 2011 г. N 377 "Об утверждении учетных форм по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
- Приложение 6. Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и формирования сумм неоплаты (уменьшения оплаты) по обязательному медицинскому страхованию и в рамках региональной программы модернизации здравоохранения на территории Свердловской области в 2011-2012 гг.
- Приложение. Временный порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и формирования сумм неоплаты (уменьшения оплаты) по обязательному медицинскому страхованию и в рамках РТТМЗ
- Приложение
- Форма. Приложение к Сводному акту экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике (МЭЭ и ЭКМП), оплачиваемых из средств ФФОМС и рамках РПМЗ
Форма. Приложение к Сводному акту экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике (МЭЭ и ЭКМП), оплачиваемых из средств ФФОМС и рамках РПМЗ
Форма
|
Приложение
План-задание N______________ Дата проведения МЭЭ________________________ Код и наименование МО__________________________________________________ Проверяющая организация (код)___________________________________________ Период с ___________по__________ (месяц, год) (месяц, год) |
|
N п/п |
Данные по реестру |
Данные по результатам МЭЭ, ЭКМП |
|||||||||||||||||
|
Код отделения |
ФИО пациента |
Полис: серия, N |
N ТАП |
Реквизиты основного счета |
Реквизиты счета по РПМЗ |
Дата посещения |
Код посещения |
Сумма, предъявленная по основному счету (руб.) |
Сумма, предъявленная по РПМЗ (руб.) |
Код ЭС |
Нарушений не вявлено |
Код дефекта |
Сумма неоплаты по основному счету |
Сумма неоплаты по РПМЗ (руб.) |
Эксперт. код, штатный/внештатный |
||||
|
N |
Дата |
по реестру |
по результатам экспертизы |
абс. (руб.) |
% |
||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||