Приложение 6. Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и формирования сумм неоплаты (уменьшения оплаты) по обязательному медицинскому страхованию и в рамках региональной программы модернизации здравоохранения на территории Свердловской области в 2011-2012 гг.

Утвержден
приказом ТФОМС
от 11 ноября 2011 г. N 377

Порядок
проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и формирования сумм неоплаты (уменьшения оплаты) по обязательному медицинскому страхованию и в рамках региональной программы модернизации здравоохранения на территории Свердловской области в 2011-2012 гг. (далее - Порядок)

Данный Порядок определяет этапы проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в т.ч. в рамках РПМЗ): формирование плана-задания, оформление результатов контроля, в т.ч. формирование сумм неоплаты (уменьшения оплаты) случаев оказанной медицинской помощи.

До готовности программного обеспечения А82 следует руководствоваться Временным порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и формирования сумм неоплаты (уменьшения оплаты) по обязательному медицинскому страхованию (в т.ч. в рамках РПМЗ) (прилагается).

1. План-задание на проведение МЭЭ, ЭКМП формируется средствами А82 "Проведение экспертизы". При проведении плановой тематической экспертизы случаев лечения, подлежащих оплате из средств ФФОМС в рамках РПМЗ, план-задание может формироваться:

1) по амбулаторно-поликлиническим подразделениям:

- по кодам посещений и кодам специальностей, по которым осуществляется доплата из средств ФФОМС в рамках РПМЗ (начиная с экономического периода "апрель 2011 года");

2) по круглосуточному стационару:

- по кодам МЭС, по которым осуществляется доплата из средств ФФОМС в рамках РПМЗ (начиная с экономического периода "май 2011 года").

2. По результатам МЭЭ и ЭКМП заполняются учетные формы - Акты МЭЭ/ ЭКМП, утвержденные настоящим приказом, данные из которых заносятся в программное обеспечение А82 "Проведение экспертизы".

3. По результатам проведенной МЭЭ и ЭКМП при выявлении дефектов при оказании медицинской помощи формируется сумма неоплаты (уменьшения оплаты) в соответствии с "Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан", утвержденным в Соглашении N 9 "О внесении дополнений в тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области на 2011 г.". При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю (случаю оплаты) не производится.

Суммы неоплаты (уменьшения оплаты) удерживаются отдельно из средств территориальной программы обязательного медицинского страхования и из средств ФФОМС в рамках РПМЗ.

4. Суммы, не подлежащие оплате по результатам проведенного контроля, удерживаются со счетов медицинской организации - основного (из средств территориальной программы обязательного медицинского страхования) и счета РПМЗ (из средств ФФОМС) при последующих платежах.

5. В учетных формах-реестрах актов МЭЭ/ЭКМП, формируемых по итогам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в графу "Размер штрафа" вносятся суммы налагаемых штрафов в соответствии с "Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан", утвержденным в Соглашении N 9 "О внесении дополнений в тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области на 2011 г.".