Форма. Приложение к Сводному акту экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике (МЭЭ и ЭКМП), оплачиваемых из средств ФФОМС и рамках РПМЗ

Форма

Приложение к Сводному акту экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике (МЭЭ и ЭКМП), оплачиваемых из средств ФФОМС в рамках РПМЗ План-задание N______________ Дата проведения МЭЭ________________________ Код и наименование МО__________________________________________________ Проверяющая организация (код)___________________________________________ Период с ___________по__________ (месяц, год) (месяц, год)

N п/п

Данные по реестру

Данные по результатам МЭЭ, ЭКМП

Код отделения

ФИО пациента

Полис: серия, N

N ТАП

Реквизиты основного счета

Реквизиты счета по РПМЗ

Дата посещения

Код посещения

Сумма, предъявленная по основному счету (руб.)

Сумма, предъявленная по РПМЗ (руб.)

Код ЭС

Нарушений не вявлено

Код дефекта

Сумма неоплаты по основному счету

Сумма неоплаты по РПМЗ (руб.)

Эксперт. код, штатный/внештатный

N

Дата

по реестру

по результатам экспертизы

абс. (руб.)

%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Итого

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Результаты проведенного контроля объемов и качества медицинской помощи	Случаи с оплатой из средств ФФОМС в рамках РПМЗ
	МЭЭ	ЭКМП
Проверено случаев оказания медицинской помощи (количество случаев)
Случаи с дефектами оказания медицинской помощи с частичной
1) количество случаев
2) сумма неоплаты (руб.):

Руководитель СМО: ФИО___________ подпись___________ дата_________ МП Дата ознакомления "__"___________ 20__ г. Руководитель медицинской организации _____________МП подпись___________