Приложение 1

Утверждена
приказом ТФОМС
от 11 ноября 2011 г. N 377

Форма

Акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ)
КСС		СЗП			АПП			N плана-задания______________
МЭЭ целевая				плановая				N позиции плана-задания_______
1. Дата проведения экспертизы______________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта________________________________ _______________________________________________________________________ 3. Наименование проверяющей организации (код СМО)__________________________ _______________________________________________________________________ 4. Наименование медицинской организации___________________________________ _______________________________________________________________________ 5. Номер и дата счета за медицинские услуги__________________________________ _______________________________________________________________________ 6. N и серия полиса обязательного медицинского страхования____________________ _______________________________________________________________________ 6А. ФИО пациента________________________________________________________ 7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного, N ТАП) _______________________________________________________________________ 8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания КСС, СЗП (МЭС/МКВ) ____________________________________________________ АПП (Коды посещений) ___________________________________________________ 9. Диагноз сопутствующего заболевания (МЭС/МКБ) ___________________________ ______________________________________________________________________ 10. Сроки лечения с_________________по__________________ Даты посещений АПП_____________________________________________________ 11. Стоимость лечения____________________________________________________ 12. Длительность заболевания__________________ факт/МЭС___________________ 13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача________________________________ или Коды специалистов АПП_________________ Код специальности__________________ 14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация___________ ______________________________________________________________________ Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Выводы: Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения)____________________________ Подлежит оплате________________________ "__"___________ 20___г. Специалист-эксперт ________________ (подпись) Руководитель М.П. медицинской организации ______________________ (подпись)

Комментарии по заполнению "Акта медико-экономической экспертизы"

"Акт" является учетно-отчетным экспертным документом в системе ОМС. "Акт" заполняется в соответствии с комментариями специалистом-экспертом, работающим в системе ОМС.

"Акт" является:

- основанием для полной или частичной неоплаты случая оказания медицинской помощи страховой медицинской организацией медицинскому учреждению в случаях выявления несоответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, а также других нарушений;

- отчетным документом специалиста-эксперта, свидетельствующим о проведении экспертной проверки и служащим основанием для начисления ему заработной платы;

- документом, позволяющим оценивать объем оказанных медицинских услуг в системе ОМС.

В "Акте МЭЭ" следует сделать соответствующие отметки:

- условия оказания медицинской помощи (КСС, СЗП, АПП)

- вид МЭЭ (целевая или плановая)

- N плана-задания_____________________

- N позиции плана-задания______________

Допускается заполнение одного Акта МЭЭ при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических подразделениях на несколько посещений одного пациента.

Графа N 6А (ФИО пациента) - вписывается фамилия, имя, отчество пациента.

Графа N 7 (Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного), ТАП) - указывается номер амбулаторной карты (при наличии), номер истории болезни, порядковый номер талона амбулаторного пациента.

Графа N 8 (Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания) - КСС, СЗП - код МЭС/МКБ основного заболевания; АПП - коды посещений.

Графа N 9 (Диагноз сопутствующего заболевания) - КСС, СЗП - код МЭС/МКБ

Графа N 10 (Сроки лечения, дата посещения) - указываются сроки лечения, даты посещений.

Графа N 12 (Длительность заболевания) факт/МЭС - указывается по КСС, СЗП фактическая длительность госпитализации и норматив по МЭС.

Графа N 13 (Фамилия, имя, отчество лечащего врача или код специалиста и код специальности) указывается код врача, оказавшего медицинскую услугу, и код специальности по оказываемой медицинской помощи.

В разделе "Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков) эксперт описывает выявленные недостатки и указывает коды дефектов в соответствии с "Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан", утвержденным в Соглашении N 9 "О внесении дополнений в тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области на 2011 г.", выделяя наиболее финансово значимый для внесения в программное обеспечение А82.

"Акт" хранится в страховой медицинской организации в течение 3 лет.