Приложение 3. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача уведомлений о переводе (отказе в переводе) жилого
(нежилого) помещения в нежилое (жилое) на территории
Тихвинского городского поселения"

В Администрацию Тихвинского

(наименование органа местного самоуправления

городского поселения

муниципального образования)

Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

от
(указывается собственник помещения, либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод нежилого (жилого) помещения расположенного по адресу:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

в жилое (нежилое) помещение.

Способ получения уведомления о переводе:

(в отделе архитектуры, почтовым отправлением (указывается полный адрес)

Подписи лиц, подавших заявление:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

__________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

N

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление		(подпись)

Расписку получил	"		"		20		г.
								(подпись заявителя)