Приложение 4. Заявление о переводе нежилого помещения в жилое и о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача уведомлений о переводе (отказе в переводе) жилого
(нежилого) помещения в нежилое (жилое) на территории
Тихвинского городского поселения"

В Администрацию Тихвинского

(наименование органа местного самоуправления

городского поселения

муниципального образования)

Заявление о переводе нежилого помещения в жилое и о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от
(указывается собственник помещения, либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Прошу разрешить перевод нежилого помещения расположенного по адресу:
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
в жилое и		жилого помещения
	(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"

"

20

г.

по "

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с				по
часов в		дни.

Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Способ получения уведомления о переводе:

(в отделе архитектуры, почтовым отправлением (указывается полный адрес)

Подписи лиц, подавших заявление:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме. Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)

Расписку получил

"

"

20

г.

(подпись заявителя)