Приложение 4. Изменения и дополнения в Положение о Порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам вневедомственной экспертизы

ГАРАНТ:

Настоящие изменения и дополнения вводятся в действие с 1 января 2010 г.

Приложение 4

Изменения и дополнения
в Положение о Порядке прохождения документов по оплате медицинской
помощи и вопросам вневедомственной экспертизы
(утв. Решением правления от 1 февраля 2000 г. N 1 с изменениями от 17.07.2006,
от 03.10.2006 N 3, от 05.12.2006 N 4, от 24.08.2007 N 305,
от 02.10.2007 N 4, от 09.10.2009 N 4)
(утв. Решением правления от 9 февраля 2010 г. N 1)

1. В названии Положения слова "вневедомственной экспертизы" заменить на слова "контроля объема и качества медицинской помощи в системе ОМС Ленинградской области".

2. Пункт 1.1. изложить в следующей редакции:

"1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 11.12.08 N 390 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.05.2009 N 97 "Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, иключенным в базовую программу обязательного медицинского страхования", приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области"."

3. В пункте 1.2. слова "вневедомственной экспертизы" заменить на слова "контроля объема и качества медицинской помощи".

4. В пункте 1.3. слова "вневедомственному контролю" заменить на слова "контролю объема и качества медицинской помощи".

5. В пункте 1.4. слова "вневедомственного контроля" заменить на слова "контроля объема и качества медицинской помощи".

6. Пункт 1.5. изложить в следующей редакции:

"В случае выявления у страховой медицинской организации неоднократных нарушений по проведению и оформлению результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, ошибок, допущенных пи вводе информации на магнитный носитель, Фонд вправе применить санкции, предусмотренные Договором

Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

В случае расторжения Договора Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией , Фонд вправе поручить поведение контроля объемов и качества медицинской помощи, защиту прав застрахованных другой страховой медицинской организации".

7. Последний абзац подпункта 2.1.1. изложить в следующей редакции:

"- в Департамент финансово-экономической деятельности и учета поступлений финансовых средств ОМС (далее - Департамент ФЭД и УПФС ОМС) - медицинские учреждения областного подчинения и ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава."

8. В подпункте 2.2.4. слова "вневедомственной экспертизы" заменить на слова "контроля объема и качества медицинской помощи".

9. Абзац 2 подпункта 2.2.4. изложить в следующей редакции:

"- медико-экономического контроля (приложение 2) с приложением сводных счетов и реестров, актов возврата в 2-х экземплярах (приложение 6), реестра сводных счетов, по которым произведены удержания (приложение 18)."

10. В подпункте 2.2.5. слова "вневедомственной экспертизы" заменить на слова "контроля объема и качества медицинской помощи".

11. Абзац 2 подпункта 2.2.6. изложить в следующей редакции:

"- расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю (приложение 10), сводного реестра по заключениям МЭК в разрезе СМО (приложение 19)".

12. Подпункт 2.2.10. изложить в следующей редакции:

"2.2.10. Ежемесячно представляет в Департамент ФЭД и УПФС ОМС:

15-го, 25-го числа - по защищенному каналу связи и по факсу, 5-го числа - на бумажном носителе (оригиналы) и магнитном носителе следующие документы:

- расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико- экономическому контролю, сводный реестр по заключениям МЭК в разрезе СМО;

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи штатными, внештатными экспертами;

- сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования".

13. Пункт 2.3. изложить в следующей редакции:

"Департамент ФЭД и УПФС ОМС".

14. Подпункт 2.3.1. изложить в следующей редакции:

"Принимает по результатам визуального контроля счета и реестры от областных лечебных учреждений, ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава".

15. Подпункт а) подпункта 2.3.3. изложить в следующей редакции:

"по вопросам контроля объема и качества медицинской помощи

- с сектором защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи Департамента ООМС (далее - сектор Департамента ООМС) по жителям Российской Федерации и жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории Российской Федерации".

16. Абзац 3 подпункта 2.3.4. изложить в следующей редакции:

"- расчеты на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю и сводные реестры по заключениям МЭК в разрезе СМО".

17. Пункт 2.4. изложить в следующей редакции:

"2.4.Подразделение фонда по обеспечению расчетов с территориальными фондами (Департамент ФЭД и УПФС ОМС):".

18. Подпункт 2.4.1. изложить в следующей редакции:

"2.4.1. Принимает по защищенному каналу связи сводные счета и реестры счетов из территориальных фондов за граждан, застрахованных в системе ОМС Ленинградской области, пролеченных на других территориях, регистрирует данные счета, проводит проверку по базе застрахованных. Квитанции за граждан, пролеченных в медицинских учреждениях РФ и не застрахованных по ОМС на территории Ленинградской области отправляются в страховую медицинскую организацию, выполняющую функцию ответственного страховщика по месту регистрации гражданина".

19. В подпункте 2.4.2. слова "вневедомственной экспертизы" заменить на слова "медико-экономического контроля".

20. Подпункт 2.4.3. изложить в следующей редакции:

"2.4.3. Осуществляет обработку поступивших документов из территориальных фондов и страховых медицинских организаций в соответствии с Приказом ФФ ОМС от 08.05.2009 N 97" .

21. В подпункте 2.4.4. слова "вневедомственной экспертизы" заменить на слова "контроля объема и качества медицинской помощи".

22. Пункт 2.5. изложить в следующей редакции:

"2.5. Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации), сектор Департамента ООМС по полученным сводным счетам и реестрам осуществляют:".

23. Подпункт 2.5.1 изложить в следующей редакции:

"2.5.1. Проведение контроля объема и качества медицинской помощи в соответствии с приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от "Об утверждении Положения по контролю объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области":

а) по счетам, представленным к оплате медицинскими учреждениями Ленинградской области:

- медико-экономического контроля с оформлением акта возврата (в двух экземплярах) по установленным формам (приложение 6), заключения (приложение 2) и реестра сводных счетов, по которым произведены удержания (приложение 18):

- по сводным счетам и реестрам, выставленным медицинскими учреждениями 15 и 25 числа текущего месяца - в течение 10 рабочих дней с момента получения реестра;

- по сводным счета и реестрам, выставленным медицинскими учреждениями до 5 числа месяца, следующего за отчетным - до 15 числа месяца, следующего за отчетным;

- медико-экономической экспертизы с оформлением акта возврата (в двух экземплярах) по установленным формам (приложение 7) и заключения (приложение 3) - в течение календарного года.

По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение 1 квартала последующего года;

- экспертизы качества медицинской помощи (штатными, внештатными экспертами) с оформлением акта возврата (в двух экземплярах) по установленным формам (приложения 8, 9) и заключения (приложения 4, 5) - в течение календарного года.

По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в течение 1 квартала последующего года.

б) по счетам, полученным из территориальных фондов, медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области, получивших медицинскую помощь в других регионах - в соответствии с Порядком проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, за медицинские услуги, оказанные гражданам в РФ, вне территории страхования, в соответствии с приказом ФФ ОМС от 08.05.2009 N 97" (приложение 16)"# .

Если по результатам медико-экономического контроля осуществлено снятие случая, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи не осуществляются; если по результатам медико-экономической экспертизы осуществлено частичное снятие или снятие не осуществлялось, возможно проведение по данному случаю экспертизы качества медицинской помощи.

Акты экспертной оценки и другие первичные документы по экспертизе, оформленные в установленном порядке, хранятся в страховой медицинской организации (ее филиале), секторе департамента ООМС.

24. Подпункт 2.5.2. изложить в следующей редакции:

"2.5.2. Передачу в филиал Фонда или Департамент ФЭД и УПФС ОМС в соответствии с п. 2.2 и 2.3 Положения (на бумажном и магнитном носителях) заключений по результатам:

- медико-экономического контроля (приложение 2) с приложением сводных счетов и реестров, актов возврата в 2 экземплярах и реестров сводных счетов, по которым произведены удержания (приложение 18);

- медико-экономической экспертизы (приложение 3) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи штатными экспертами (приложение 4) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи внештатными экспертами (приложение 5) с приложением актов возврата в 2 экземплярах".

25. Пункт 2.6. изложить в следующей редакции:

"2.6.Страховая медицинская организация обязана:

- обеспечить проведение контроля объема и качества медицинской помощи по месту оказания медицинской помощи штатным сотрудником компании или уполномоченным ими представителем и ввод первичной документации на магнитный носитель согласно Положению;

- представить в Фонд при заключении договора о финансировании список лиц, ответственных за проведение контроля объема и качества медицинской помощи, согласно форме (приложение 1), по всем муниципальным образованиям Ленинградской области и центральным офисам; при изменении ранее заявленного лица страховая медицинская организация обязана уведомить об этом Фонд в 3-дневный срок".

26. Пункт 2.8. изложить в следующей редакции:

"2.8. Формы и порядок заполнения первичных документов по медицинской помощи, оказанной гражданам РФ в лечебных учреждениях Ленинградской области и гражданам Ленинградской области в лечебных учреждениях за пределами территорий страхования, регламентируется на территории Ленинградской области принятыми документами по порядку оплаты и инструктивными указаниями Федерального фонда ОМС".

27. Приложение 1 изложить в новой редакции (прилагается).

28. Приложение 2 изложить в новой редакции (прилагается).

29. Приложение 3 изложить в новой редакции (прилагается).

30. Приложение 4 изложить в новой редакции (прилагается).

31. Приложение 5 изложить в новой редакции (прилагается).

32. Приложение 6 изложить в новой редакции (прилагается).

33. Приложение 7 изложить в новой редакции (прилагается).

34. Приложение 8 изложить в новой редакции (прилагается).

35. Приложение 9 изложить в новой редакции (прилагается).

36. Приложение 16 изложить в новой редакции (прилагается).

37. В перечень Приложений добавить:

"Приложение 17 "Уведомление"" (прилагается).

"Приложение 18 "Реестр сводных счетов, по которым произведены удержания"" (прилагается).

"Приложение 19 "Сводный реестр по заключениям МЭК в разрезе СМО"" (прилагается).